Gentileza del Dr. José Álvarez.
En pacientes con alto riesgo de sangrado tratados con stents farmacoactivos la duración de la doble antiagregación plaquetaria ha sido tema de permanente revisión.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del American College of Cardiology (ACC) sugieren acortar este tratamiento a un máximo de tres a seis meses (Clase IIb), en las primeras con diferencias en relación a si el cuadro es agudo o crónico.
El MASTER DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent) presentado en el congreso de la ESC y publicado simultáneamente en la edición online del N Engl J Med es un estudio multicéntrico, randomizado, que incluyó pacientes en alto riesgo hemorrágico tratados con angioplastia coronaria y stents Ultimaster / Tansei (struts 80μm con polímero bioabsorbible y liberadores de sirolimus). No hubo restricciones en cuanto a la complejidad de la angioplastia, y todos los pacientes tenían al menos un criterio para ser considerados como de alto riesgo hemorrágico, incluyendo pacientes tratados simultáneamente con anticoagulantes orales.
Se randomizaron 4579 pacientes que recibieron 30 días de doble antiagregaciòn plaquetaria (DAPT) y fueron randomizados a dos grupos.
En el grupo de Tratamiento Abreviado (Abbreviated Antiplatelet Regimen) todos suspendieron la DAPT en el momento de la randomización y continuaron con una sola droga antiplaquetaria, (aspirina o un inhibidor P2Y12, mayoritariamente Clopidogrel) durante once meses en los que no recibían concomitantemente anticoagulación oral (OAC) y durante cinco meses en los que sí la recibían.
En el grupo de Tratamiento Convencional (Standard Antiplatelet Regimen) los pacientes que no recibían concomitantemente OAC continuaron con aspirina al menos hasta completar el año y con un inhibidor P2Y12 hasta completar al menos seis y hasta 12 meses post angioplastia.
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Los pacientes que recibían concomitantemente OAC podían mantener la doble antiagregación hasta completar el año (triple esquema) o suspenderla a los tres meses de la angioplastia y completar el año con un solo antiplaquetario (asprina o inhibidor P2Y12).
Los eventos clínicos adversos totales (Net adverse clinical events) incluían mortalidad global, IAM, ACV o Sangrado Mayor sucedieron en el 7.5% del grupo de Trat. Abreviado y en el 7.7% del grupo de Trat Convencional (p<0.001 para no inferioridad)
Los eventos clínicos mayores cardíacos o cerebrales (mortalidad global, IAM o ACV) sucedieron en el 6.1% del grupo Trat Abreviado Y en el 5.9% del grupo Trat Convencional (p=0.001 para no inferioridad).
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El sangrado mayor o clínicamente relevante ocurrió en un 6.5% de los pacientes del grupo abreviado y en el 9.4% del grupo convencional (p<0.001 para superioridad).
Los autores concluyen en que en este grupo de pacientes tratados con angioplastia e implante de stents Ultimaster Tansei con criterios para ser considerados de alto riesgo hemorrágico, discontinuar la doble antiagregación plaquetaria a una media de 34 días post angioplastia estuvo asociado con menor incidencia de eventos hemorrágicos mayores o clínicamente relevantes sin que se incrementaran los eventos isquémicos.
Comentario:
El mensaje central del estudio es que en estos pacientes un tratamiento corto de doble antiagregación plaquetaria es seguro en cuanto a los eventos isquémicos y beneficioso en relación a los hemorrágicos.
La base inclusiva de pacientes fue amplia, por el cuadro clínico (estables e inestables) y por la complejidad anatómica de las angioplastias.
El inhibidor P2Y12 a utilizar quedó a criterio del investigador y fue, mayoritariamente, Clopidogrel.
Solo se incluyeron pacientes tratados con el stent farmacoactivo Ultimaster (TANSEI).
Es incierto si estos resultados pueden ser extrapolados a pacientes sin elevado riesgo hemorrágico y a otras plataformas de stents.
Gentileza del Dr. José Álvarez.
Título Original: Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.
Referencia: N Engl J Med August 28, 2021 DOI:10.1056/NEJMoa2108749.
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