Gentileza do Dr. José Álvarez.
A duração da dupla antiagregação plaquetária tem sido tema de permanente revisão em pacientes com alto risco de sangramento tratados com stents farmacoativos.
As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e do American College of Cardiology (ACC) sugerem reduzir dito tratamento a um máximo de três a seis meses (Classe IIb), nas primeiras com diferenças em relação ao fato de o quadro ser crônico ou agudo.
O MASTER DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent), apresentado no congresso da ESC e simultaneamente publicado na edição on-line do N Engl J Med é um estudo multicêntrico, randomizado, que incluiu pacientes com alto risco hemorrágico tratados com angioplastia coronariana e stents Ultimaster / Tansei (struts de 80μm com polímero bioabsorvível e eluidores de sirolimus). Não houve restrições no que se refere à complexidade da angioplastia, e todos os pacientes tinham ao menos um critério para serem considerados como de alto risco hemorrágico, incluindo os pacientes tratados simultaneamente com anticoagulantes orais.
Quatro mil, quinhentos e setenta e nove pacientes (4579) foram randomizados a receber 30 dias de dupla antiagregação plaquetária (DAPT). A randomização foi feita em dos braços.
No braço de Tratamento Abreviado (Abbreviated Antiplatelet Regimen) todos suspenderam a DAPT no momento da randomização e continuaram com uma só droga antiplaquetária (aspirina ou um inibidor P2Y12, majoritariamente Clopidogrel) durante onze meses, nos quais não receberam anticoagulação oral (OAC) de forma concomitante e durante cinco meses nos quais, sim, receberam.
No braço de Tratamento Convencional (Standard Antiplatelet Regimen) os pacientes que não recebiam concomitantemente OAC continuaram com aspirina ao menos até completar um ano e com um inibidor P2Y12 até completarem ao menos seis meses e até 12 meses pós-angioplastia.
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Os pacientes que recebiam concomitantemente OAC podiam manter a dupla antiagregação até completar um ano (esquema triplo) ou suspendê-la três meses após a realização da angioplastia e completar um ano com apenas um antiplaquetário (aspirina ou inibidor P2Y12).
Os eventos clínicos adversos totais (Net adverse clinical events), que incluíam mortalidade global, IAM, AVC ou Sangramento Maior, ocorreram em 7,5% do grupo de Tratamento Abreviado e em 7,7% do grupo de Tratamento Convencional (p < 0,001 para não inferioridade.
Os eventos clínicos maiores cardíacos ou cerebrais (mortalidade global, IAM ou AVC) ocorreram em 6,1% do grupo Tratamento Abreviado e em 5,9% do grupo Tratamento Convencional (p = 0,001 para não inferioridade).
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O sangramento maior ou clinicamente relevante ocorreu em 6,5% dos pacientes do braço abreviado e em 9,4% do braço convencional (p < 0,001 para superioridade).
Os autores concluem que neste grupo de pacientes tratados com angioplastia e implante de stents Ultimaster Tansei com critérios para serem considerados de alto risco hemorrágico, descontinuar a dupla antiagregação plaquetária em uma média de 34 dias pós-angioplastia se associou a menor incidência de eventos hemorrágicos maiores ou clinicamente relevantes sem que houvesse incremento dos eventos isquêmicos.
Comentário:
A mensagem central do estudo é que nestes pacientes um tratamento curto de dupla antiagregação plaquetária é seguro no que se refere a eventos isquêmicos e traz benefícios em relação aos eventos hemorrágicos.
A base inclusiva de pacientes foi ampla, pelo quadro clínico (estáveis e instáveis) e pela complexidade das angioplastias.
O inibidor P2Y12 a utilizar ficou sob critério do pesquisador, tendo sido usado de forma majoritária o Clopidogrel.
Só foram incluídos pacientes tratados com o stent farmacoativo Ultimaster (TANSEI).
Não está claro se estes resultados podem ser extrapolados a pacientes sem elevado risco hemorrágico e a outras plataformas de stents.
Gentileza do Dr. José Álvarez.
Título Original: Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.
Referência: N Engl J Med August 28, 2021 DOI:10.1056/NEJMoa2108749.
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