O estudo ACST-2 foi desenhado para comparar os resultados a longo prazo entre a angioplastia de carótida e a endarterectomia em pacientes com estenose assintomática.
Antes de desenhar este trabalho, já contávamos com os dados do registro alemão que incluiu cerca de 18.000 pacientes submetidos a angioplastia de carótida e 86.000 a endarterectomia entre 2014 e 2019. Em 30 dias, a taxa de AVC incapacitante foi de 0,7% para ambas as estratégias de tratamento.
O estudo ACST-2 randomizou 3.625 pacientes com estenose da carótida unilateral ou bilateral assintomática (60% ou mais por ecocardiografia) em 130 centros de 33 países.
Todos os pacientes foram considerados bons candidatos para ambas as estratégias.
Os outros aspectos do procedimento ficaram a critério do operador e todos os pacientes receberam tratamento médico otimizado.
Em consonância com os estudos e registros prévios, cerca de 1% apresentou AVC incapacitante (escala de Rankin modificada 3-5) ou morreu no período intra-hospitalar em ambos os braços de tratamento.
Em relação aos AVCs não incapacitantes, também de forma semelhante aos estudos prévios, a angioplastia de carótida apresentou mais eventos (2,7% vs. 1,6%; p = 0,03). A maioria dos AVCs não incapacitantes tiveram 0 ou 1 ponto na escala de Rankin modificada.
Depois de um período de acompanhamento médio de 5 anos (excluindo os eventos periprocedimento), a taxa de AVC fatal ou incapacitante foi idêntica em ambos os braços do estudo com 2,5% (p = 0,91). Por sua vez, os números registrados a partir do procedimento índice até 5 anos também são muito semelhantes (3,5% para endarterectomia vs. 3,4% para angioplastia).
A taxa de qualquer AVC não relacionado com o procedimento foi um pouco menor, embora não significativa, no braço da angioplastia (5,2% vs. 4,5%; RR 1,16; IC 95% 0,86 a 1,57).
Projeta-se acompanhar todos os pacientes incluídos por um período de 10 anos.
A análise de subgrupos não mostrou diferenças ao analisar por idade, sexo ou severidade da estenose.
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O aspecto multidisciplinar deste trabalho foi fundamental, já que em todos os centros participantes, tanto o intervencionista quanto o cirurgião e o neurologista concordaram com o fato de os pacientes poderem receber qualquer uma das duas estratégias. Isso poderia não ser representativo da prática clínica diária.
Outra mensagem importante deste trabalho é a relativamente elevada mortalidade global da população (18% em 5 anos). Esses números mostram a alta carga aterosclerótica dos pacientes e a necessidade de ajustar o tratamento médico o máximo possível.
Este novo trabalho é precedido por outros 8 grandes estudos publicados previamente que mostraram incidências semelhantes de AVC entre as duas estratégias, tanto em pacientes assintomáticos quanto sintomáticos.
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O que o ACST-2 deixou sem responder é algo que já é debatido entre os clínicos. O dilema é a necessidade ou não de revascularização. Toda a população do ACST-2 recebeu uma ou outra estratégia de revascularização. O enorme salto no tratamento médico ocorrido nos últimos anos pede novos estudos que a incorporem como uma terceira opção de terapia.
ACST-2Título original: Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy.
Referência: Presentado por Halliday A en el ESC 2021 y publicado simultáneamente en Lancet. 2021.
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