Clásicamente, a través de guías de revascularización y antiagregación, se ha recomendado la aspirina (AAS) como el fármaco de elección en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares posterior a la colocación de stent liberador de drogas (DES). Sin embargo, en los últimos años esta estrategia ha entrado en discusión, a partir de estudios que intentaron demostrar la superioridad de la monoterapia (SAPT) inhibidores de P2Y12 (IP2Y12) como clopidogrel o ticagrelor.
Existen pocos datos donde se comparó directamente ambas estrategias en monoterapia, siendo la mayoría de estos muy recientes. El objetivo de este trabajo, realizado por Ando, et al, fue comparar la aspirina vs IP2Y12 luego de un tiempo determinado de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) post angioplastia (ACT) con DES, a través de la realización de un Network meta-análisis.
Se incluyeron estudios con pacientes a los cuales se les realizó una ACT, tratados con DES de segunda generación y que presenten un seguimiento de por lo menos un año. Se excluyeron pacientes con anticoagulación oral.
El punto final de efectividad fue infarto agudo de miocardio (IAM), y el punto final de seguridad fue sangrado mayor. Otros eventos analizados fueron mortalidad de todas las causas, mortalidad cardiovascular, ACV, trombosis del stent (TS) y sangrado tipo BARC 3-5.
Se obtuvieron datos de 19 estudios en los cuales compararon DAPT abreviada seguida más monoterapia con AAS vs IP2Y12, vs DAPT prolongada. En total se incluyeron 73126 pacientes: 24075 asignados a terapia abreviada e IP2Y12, 20732 a DAPT abreviada seguido de AAS monoterapia y 28319 a DAPT prolongada. La edad promedio fue entre 61 y 68 años, la mayoría de los pacientes hombres (70%) con una prevalencia de diabetes del 24-39%.
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Al realizar el modelo de efectos aleatorizados se observó que el uso de AAS monoterapia se asoció a 32% más de riesgo de IAM comparado con monoterapia con IP2Y12 (RR 1.32, IC 95% 1.08-1.62), sin observarse diferencias significativas en riesgo de mortalidad de todas las causas, mortalidad cardiovascular, TS y ACV.
El número necesario a tratar para evitar un evento (NNT) de IAM fue de 261. Al analizar ambas monoterapias se evidenció una disminución del riesgo de sangrado comparado con la terapia prolongada. Sin embargo, tanto el clopidogrel como el ticagrelor mostraron eficacia anti isquémica, mientras que el AAS presentó mayor cantidad de IAM.
Al realizar análisis de sensibilidad no se evidenció una diferencia significativa entre las dos estrategias de monoterapia. No hubo diferencias significativas entre la duración del DAPT (<6 meses vs >6 meses) respecto a los desenlaces analizados, así como al analizar los subgrupos de síndromes coronarios agudos o enfermedad de múltiples vasos.
Conclusiones
La alternativa de dejar la aspirina como monoterapia de elección a favor de IP2Y12 debería ser una estrategia para considerar. Según estos datos presentados se observó un aumento del riesgo de IAM del 32% con un riesgo similar de sangrado en los pacientes con AAS. A su vez, no se evidenciaron diferencias en otros puntos finales duros como mortalidad, ACV y TS entre las dos estrategias SAPT. Si bien estos resultados con un NNT tan elevado, debería plantear el cuestionamiento del verdadero impacto con este cambio de estrategia.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor or Aspirin Following Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention.
Referencia: Andò, Giuseppe et al. “P2Y12 Inhibitor or Aspirin Following Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-Analysis.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 15,22 (2022): 2239-2249. doi:10.1016/j.jcin.2022.08.009.
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