Gentileza do Dr. Carlos Fava.
O implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) demonstrou amplo benefício em diferentes grupos, mas uma de suas debilidades continua sendo a necessidade de marca-passo definitivo, que varia entre 5% e 30%. O impacto que gera no longo prazo em termos de mortalidade é ainda controverso já que alguns estudos o relacionam com alteração da função ventricular.
Foram analisados 1.062 pacientes, dos quais 783 (73,7%) não requereram marca-passo definitivo, 164 (15,4%) requereram novo marca-passo definitivo após o TAVI e 115 (10,8%) já tinham o dispositivo previamente ao implante valvar.
Os que tinham marca-passo definitivo previamente ao implante valvar foram mais frequentemente homens, com mais doença vascular periférica, deterioro da função renal e um EuroSCORE mais alto. Além disso, a fração de ejeção (FEj) foi menor e o gradiente transvalvar mais baixo.
A necessidade de novo marca-passo definitivo foi mais frequente nos que receberam a válvula autoexpansível CoreValve.
Em 30 dias não houve diferenças no que se refere ao sucesso do implante nem em relação à regurgitação aórtica paravalvar. Contudo, os que receberam novo marca-passo definitivo ficaram hospitalizados por mais tempo.
A mortalidade global e cardíaca foi maior nos que apresentavam marca-passo definitivo prévio, sem haver diferença entre os outros dois grupos.
No seguimento de dois anos não houve diferenças na mortalidade total e na mortalidade cardíaca entre ambos os grupos com marca-passo definitivo (HR 1,11, IC 95% 0,74-1,67; p = 0,26), porém observou-se maior mortalidade ao comparar-se o grupo com marca-passo definitivo prévio vs. os que não requereram marca-passo definitivo.
A presença de novo marca-passo definitivo e a regurgitação aórtica paravalvar ≥1 esteve associada a maior risco de morte e a uma falta na melhora da FEj (p < 0,0001).
A FEj melhorou significativamente nos que não receberam marca-passo definitivo e muito sutilmente nos que o requereram.
Conclusão
Nos pacientes que receberam implante percutâneo da valva aórtica, a presença de marca-passo definitivo prévio exerceu um efeito negativo no prognóstico de longo prazo. Isso não ocorreu com os pacientes que receberam o marca-passo após o implante. A combinação de novo marca-passo definitivo com regurgitação aórtica paravalvar teve impacto adverso na sobrevida e na recuperação da função ventricular.
Comentário editorial
Esta análise nos modifica a visão do implante de marca-passos definitivos pós-TAVI, tendo um impacto negativo quando se associa à regurgitação paravalvar.
Um dos grandes desafios das novas válvulas é reduzir a necessidade do implante de marca-passos já que isso acrescenta um procedimento com necessidade de controles futuros e incremento dos custos em saúde.
A observação anterior é importante já que cada vez mais se está avançando em populações de menor risco e de menor idade.
Gentileza Dr. Carlos Fava. Fundação Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Impact of permanent pacemarker on mortality after trancatheter aortic valve implantation: the PRAGMATIC (Pooled Roterdam-Milan-Toulose in Collaboration) Pacemaker substudy.
Referência: Gennaro Giustino. EuroIntervention 2016;12:1185-1193.
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