¿Es necesaria la cirugía cardíaca de urgencia en el TAVI?

Las complicaciones que comprometen la vida y requieren cirugía durante el TAVI son poco frecuentes. Inicialmente, se estimaba que esa proporción era de entre el 1-2%. Sin embargo, en la actualidad sabemos que es más baja, aunque no conocemos cuan habitual es ni cuáles son sus causas más comunes. Tampoco sabemos cómo es su evolución, tanto en el corto como en el largo plazo.

En el presente estudio se analizaron 27.760 pacientes que recibieron TAVI por acceso femoral entre 2013 y 2016. De ellos, 212 (0.76%) requirieron cirugía cardíaca de urgencia (CCU).

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La edad media fue de 82.4 años; el 67.5% eran mujeres; cirugía cardíaca previa 8.7%; fracción de eyección 56%; EuroSCORE_log 17.1%; y STS score 5.8.

Se utilizó válvula balón expandible en el 46.2% de los casos, autoexpandibles en 43.3% y mecánicamente expandibles en el 10.5% restante.

Las causas de CCU fueron diversas: 28.3% por perforación ventricular por la guía, 21.2% por ruptura del anillo, 12.7% por embolización/migración valvular y 11.8% por disección aórtica. Otras menos frecuentes fueron: perforación por marcapaso transitorio, obstrucción coronaria, taponamiento cardíaco y perforación ventricular por el sistema de liberación de la válvula. La mayoría ocurrió durante el procedimiento.

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La mortalidad inmediata al procedimiento (<72 hs) fue del 34.6% y la hospitalaria del 46%. En ese sentido, la mortalidad fue mayor en los que presentaron ruptura del anillo (62%). Al año, la sobrevida de los pacientes que fueron dados de alta fue tan solo del 40.4%.

Los predictores de mortalidad hospitalaria fueron la edad (>85 años), la ruptura del anillo y la CCU.

Con el paso del tiempo hubo una disminución en la tasa de ruptura del anillo valvular (no así con el resto de las complicaciones).

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La ruptura del anillo valvular fue más frecuente en las válvulas de balón expandibles.

Se compararon los centros de bajo volumen (28 TAVI / año) con los de alto volumen (116 TAVI / año) y no se encontraron diferencias en la necesidad de CCU ni en la mortalidad luego de la cirugía.

Conclusión

Entre el 2014 y el 2016 la necesidad de cirugía cardíaca de urgencia permaneció estable alrededor del 0.7%. La perforación ventricular izquierda por la guía y la ruptura del anillo aórtico fueron las causas más frecuentes, representando cerca de la mitad de los casos. La mitad de los pacientes pudieron ser salvados con cirugía cardíaca de urgencia. Sin embargo, al año la mortalidad por cualquier causa fue alta aún en aquellos que sobrevivieron a la cirugía cardíaca de urgencia y que lograron atravesar el período intrahospitalario.

Comentario

Este registro contemporáneo tomado del “mundo real” demostró que la necesidad de CCU es muy baja y fue disminuyendo con el tiempo. Esto seguramente se debió a la mayor experiencia de los operadores. No obstante, llama la atención de que la causa de ruptura del anillo no disminuyó. Esto pone de manifiesto que debemos ser muy cuidadosos y exigentes al momento de realizar la medición en la tomografía y en el adecuado implante valvular.

Seguramente no hubo diferencias entre los centros de alto y bajo volumen, debido a que las empresas proveedoras de los dispositivos tienen un sistema de proctorado para acompañar y formar a los operadores y a los grupos.

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

Título original: Incidence and outcome of emergent cardiac surgery during transfemoral trancatheter aortic valve implantation (TAVI): insight from the European Registry on Emergent Cardiac Surgery during TAVI (EuRESCS-TAVI).

Referencia: Holger Eggebrecht et; al. European Heart journal 2018,0:1-9

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