AINEs e risco de sangramento em pacientes com fibrilação atrial

O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é muito frequente e muitos são de venda livre embora possam expor os pacientes com fibrilação atrial que se encontram recebendo varfarina ou dabigatrana a um sangramento potencialmente perigoso. A combinação é algo assim como uma “tempestade perfeita” levando em conta o fato de a fibrilação atrial ser a arritmia mais frequente e sua incidência aumentar com a idade, somado ao fato de o uso de AINEs também aumentar com a idade, principalmente pelas doenças ostearticulares, e de na maioria dos países o acesso a eles ser livre e, para completar, o risco de sangramento também aumentar com a idade.

Esta análise “post hoc” de estudo RE-LY avaliou 2.279 pacientes que reportaram o uso concomitante de algum AINE ao menos uma vez durante o período que durou o estudo.

O estudo principal incluiu 18.113 pacientes com fibrilação atrial e randomizou-os a dabigatrana 110 ou 150 mg a cada 12 horas vs. varfarina.

Todos os grupos analisados apresentaram mais risco de sangramento com os AINEs, incluindo sangramento maior (HR 1,68; IC 95% 1,40-2,02), sangramento menor por causa gastrointestinal (HR 1,81; IC 95%1,35-2,43) e AVC ou embolia sistêmica (HR 1,50; IC 95% 1,12-2,01).

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Os pacientes que utilizaram ao menos uma vez AINEs requereram também mais hospitalizações (HR 1,64; IC 95% 1,51-1,77), embora os sangramentos intracranianos, os infartos agudos do miocárdio e a mortalidade por qualquer causa não tenham sido afetados por seu uso.

O risco de AVC ou embolia sistêmica ocorre em 2% por ano entre os que consomem AINEs e anticoagulados vs. 1,4% entre os que só recebem anticoagulação (p = 0,007). Os AVCs isquêmicos são os que mais se elevam com o uso de AINEs.

O aumento do risco de sangramento passa pela inibição plaquetária e pela redução da proteção da mucosa gástrica, motivo pelo qual devem ser duplicados os esforços para um manejo mais adequado da dor (tanto farmacológico como não farmacológico) nesses pacientes. Mas também em todos os demais, dado o risco dos AINEs e da epidemia de abuso de opioides que estamos vendo.

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No estudo apenas 16,5% dos pacientes que consumiram AINEs se encontravam em tratamento com inibidores da bomba de prótons. De qualquer forma, bloquear a produção de ácido não evita os sangramentos que se produzem de forma distal ao duodeno e inclusive poderiam aumentá-lo pela alteração da flora intestinal.

Título original: Nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy in patients with atrial fibrillation.

Referência: Kent AP et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72:255-267.

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