Para la evaluación de lesiones coronarias limítrofes (entre un 40% a 70% de obstrucción) es fundamental poder determinar la isquemia asociada. Para ello es importante la medición de gradientes de presión a través de la estenosis, mediciones que pueden ser hiperémicas como la reserva fraccional de flujo (FFR), o en reposo como es el índice diastólico instantáneo sin ondas (IFR).
Según el seguimiento a 5 años del iFR-SWEDEHEART, ambas estrategias han demostrado efectividad, siendo el iFR no inferior al FFR. Sin embargo, en distintos reportes, estas mediciones mostraron una correlación cercana al 80%. Dicha discordancia observada podría ser causada por una reactividad alterada de las células endoteliales a drogas vasoactivas.
Es un interrogante si este fenómeno endotelial puede ser causado por polimorfismos genéticos de enzimas encargadas de la vasodilatación, como ser la Sintetasa de óxido nítrico endotelial (ENOS) y la oxigenasa hem-1 (HO-1).
A partir de esto, el objetivo de este trabajo fue analizar lesiones y pacientes con mediciones de FFR e iFR discordantes y determinar si el polimorfismo en el gen de ENOS y en HO-1 influencian en las mediciones de presión y flujo coronario.
Se incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo (medición del vaso no responsable) y síndromes coronarios crónicos en centros de República Checa, Japón y Argentina. Se realizó medición de FFR, IFR y en algunos casos de reserva de flujo coronario (CFR). Se aplicó sistemáticamente nitroglicerina 200µg previo a la medición y 240µg de adenosina para las mediciones de presión y de flujo.
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Se identificaron tres grupos de exámenes de acuerdo con resultados positivos o negativos: Concordancia FFR/iFR, discordancia FFRp/iFRn y discordancia FFRn/iFRp.
Se analizaron 1884 mediciones de 1564 pacientes, siendo la arteria descendente anterior la que más mediciones presentó (58%). Se observó una discordancia FFR/iFR en el 20.9% de las mediciones, siendo FFRp/iFRn la más observada. En las mediciones de flujo, CFR se correlacionó mejor con iFR (R=0.56, P <0.0001) que con FFR (R=0.36, P<0.0001). Al realizar el análisis genético los polimorfismos de ENOS y HO-1 no presentaron cambios en los valores de FFR ni IFR.
Las lesiones de coronaria derecha presentaron mayor índice de FFRp/iFRn, lo cual hablaría de un flujo coronario distintivo (ausencia de flujo máximo en la meso-diástole). A su vez esta discordancia FFRp/iFRn se observó en situaciones con indemnidad de la función endotelial, sobre todo en pacientes jóvenes, y más frecuentemente en varones que en mujeres.
La discordancia FFRn/iFRp presentó resistencias microvasculares aumentadas (CFR disminuido). Estos por lo general eran pacientes de mayor edad y con mayor enfermedad renal crónica. Esta discordancia se observó más frecuentemente en pacientes con polimorfismo ENOS y HO-1.
Conclusiones
Se observó un 21% de discordancia entre las mediciones de FFR e iFR. La discordancia FFRn/iFRp probablemente sea causada por una reacción endotelial defectuosa a drogas vasodilatadoras, y en este grupo se observó más frecuentemente polimorfismos para los genes ENOS y HO-1.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Kovarnik, Tomas et al. “Fractional Flow Reserve Versus Instantaneous Wave-Free Ratio in Assessment of Lesion Hemodynamic Significance and Explanation of their Discrepancies. International, Multicenter and Prospective Trial: The FiGARO Study.” Journal of the American Heart Association vol. 11,9 (2022): e021490. doi:10.1161/JAHA.121.021490.
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