«Cómo seleccionar el mejor approach en Oclusiones Totales Crónicas, por el Dr. Jean-Michel Paradis«.
Las CTO se encuentran presentes entre un 16-20% de los pacientes con enfermedad coronaria que se realizan cinecoronariografía. El tratamiento endovascular de las CTO ha ido en aumento debido principalmente al avance tecnológico en el equipamiento y las técnicas.
Durante su presentación en el congreso, el Dr. Paradis mencionó los 7 principios de la CTO:
– La principal indicación de ATC a CTO es mejorar los síntomas.
– En todos los casos se debería usar coronariografía dual.
– El uso de microcatéter es esencial para el soporte de la guía.
– Hay 4 estrategias para CTO: anterógrado con escalonamiento de guías, anterógrado con disección y reentrada, retrógrado con escalonamiento de guías, retrógrado con disección y reentrada.
– Cambios en el equipamiento y técnica aumenta la tasa de éxito y mejora la eficiencia del procedimiento.
– Los centros y profesionales dedicados a las CTO deberían contar con el equipamiento necesario, para optimizar el éxito y minimizar las complicaciones.
– Se debería optimizar la liberación del stent incluyendo el uso frecuente de ultrasonido intravascular.
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Estos principios han llevado a un incremento en la tasa de éxito de estas ATC. Es por esto que se han creado varios algoritmos para realizar estos procedimientos. Uno de ellos es el Global CTO Crossing Algorithm que incluye 10 pasos.
Paso 1: Angiografìa Dual (a menos que la circulación colateral sea exclusivamente originada homolateral). La mayoría de las técnicas de CTO se pueden realizar con catéteres guías 7 Fr.
Paso 2: Revisar cuidadosamente la Angiografía. Se debe prestar atención a la morfología del CAP proximal, a la longitud y la composición de la CTO, a la calidad del vaso distal y a la circulación colateral.
Paso 3: Planificación del CAP proximal ambiguo. Esto puede ser resuelto realizando angiografía en diferentes proyecciones o inyectar contraste sobre microcateter. El Dr. Paradis describió tres estrategias para desafiar el CAP proximal ambiguo, que son punción guiada por IVUS, por acceso retrógrado o por las técnicas que modifican el CAP.
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Paso 4: Calidad del vaso distal o bifurcación en el CAP distal. En estos casos el acceso retrógrado podría ser más seguro y eficiente.
Paso 5: Evaluar si la opción retrógrada es factible. Es preferible utilizar en el acceso retrógrado las ramas septales, debido a que la utilización de las ramas epicárdicas conllevan mayor riesgo de taponamiento cardiaco.
Paso 6: Estrategias anterógradas. Son las estrategias más utilizadas para CTO a menos que presente un CAP proximal ambiguo o pobre calidad del vaso distal. En el caso de que falle la estrategia anterógrada con escalamiento de guías, se debiera utilizar la anterógrada con disección y reentrada.
Paso 7: Estrategia retrógrada. Esta estrategia debiera ser considerada para resolver los casos del CAP proximal ambiguo, cuando hay una bifurcación en el CAP distal o cuando el acceso anterógrado es imposible.
Paso 8: Cambiar la estrategia cuando no se observan progresos con la estrategia inicial. El algoritmo desarrollado por los japoneses recomienda cambiar la estrategia luego de 20 min.
Paso 9: En caso de fallar en el intento de cruzar la CTO, se deberá esperar más de 2 meses para volver a intentar.
Paso 10: Decidir cuándo finalizar. Es recomendable finalizar cuando el procedimiento lleva más de 3 horas, el volumen de contraste utilizado es mayor a 3 veces el filtrado glomerular, la dosis de radiación es mayor a 5 Gy, fatiga del paciente y/o del operador, o cuando ocurren complicaciones graves.
En conclusión, los algoritmos para las CTO son herramientas útiles para optimizar el éxito y la seguridad de las ATC a CTO.
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