Seguimiento a 5 años de stents reabsorbibles en lesiones seleccionadas y mejor preparadas (ABSORB IV).
Históricamente, al comparar terapias previamente utilizadas, como la angioplastia con balón convencional (POBA) con la angioplastia con stents convencionales (BMS), y posteriormente la introducción de los stents liberadores de drogas (DES), se ha observado una mejora significativa en los resultados evaluados. Estos avances han demostrado una reducción en el fenómeno de recoil y una inhibición más efectiva de la reestenosis en comparación con sus predecesores.
Sin embargo, el DES puede tener sus consecuencias hemodinámicas a largo plazo en el vaso, generando alteración en la pulsatilidad cíclica y en el movimiento arterial, llamado efecto vasomotor (por el enjaulamiento con los struts), lo cual generaría cierta rigidez, que podría ser sustento para la proliferación neointimal y la neoateroesclerosis.
La posibilidad de contar con una alternativa que pueda proveer el soporte mecánico temprano y que se reabsorba completamente en los años parecería tentador. Tal es la opción ofrecida por los stents liberadores de droga bioabsorbibles (BVS), cuentan con la ventaja de evitar el enjaulamiento de ramas laterales o la posibilidad de reabsorción en segmentos tratados muy largos (jacket), generando un sitio apto para un bypass a futuro.
Con el objetivo de evaluar el desempeño de BVS (Absorb BVS) comparado con los DES (Xience CoCr-EES), se realizó el ABSORB IV (seguimiento a 5 años). Estudio aleatorizado más importante en el tema, con 2604 pacientes (EEUU, Canadá, Alemania, Australia y Singapur). Se realizó una selección más apropiada (lesiones de novo) respecto a sus predecesores (ABSORB I, II y III), que incluyó lesiones menores de 24mm y con un diámetro de referencia entre 2.25mm y 3.75mm, una predilatación mandataria y una postdilatación con balones no complacientes de alta presión (fuertemente recomendado) y la inclusión de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) como crónico (SCC).
El punto final primario (PFP) fue falla de la lesión tratada (TLF), desenlace compuesto por muerte cardíaca, IAM del vaso tratado o revascularización guiada por isquemia a 30 días. Los puntos finales secundarios (PFS) fueron TLF o angina al año, otros eventos analizados fueron la falla del vaso (TVF), eventos cardiovasculares mayores (MACE) y desenlaces orientados al paciente (PoCE).
1296 pacientes recibieron el Absorb BVS y 1308 el Xience CoCr-EES. La edad promedio fue de 63.1 años, 72% de sexo masculino, 31.6% diabéticos y la presentación clínica fue SCA en el 41.6% de los casos. Se observó un bajo porcentaje de tratamiento en lesiones calcificadas (24.1%), de bifurcación (17%) o con marcada tortuosidad (17.3%), con una longitud promedio de 14.8±6.2mm. Post procedimiento se observó una menor ganancia de luz y una estenosis residual con BVS (imagen intravascular en el 15.6% de los casos).
Al analizar los desenlaces, se observó un TLF a 5 años en el 17.5% de los pacientes con BVS vs el 14.5% de los pacientes con DES (HR 1.24, IC 95% 1.02-1.52; P=0.03), diferencia observada a expensas de IAM del vaso tratado y revascularización guiada por isquemia.
No se observó diferencias significativas en mortalidad cardíaca o de todas las causas, a su vez, en los desenlaces secundarios como TVF, MACE o PoCE no se vieron diferencias. En los análisis “landmark” preespecificados se observó un aumento no significativo de trombosis dentro de los primeros 3 años.
A los 5 años, se reportó la presencia de angina o equivalente anginoso en el 53% de los pacientes, sin mostrar diferencias respecto a los que recibieron DES (53.3%).
Conclusiones
Previamente se reportó la no inferioridad respecto al PFP de TLF a 30 días. Sin embargo, en este reporte a 5 años, se observó que los pacientes con BVS presentaron un aumento absoluto del 3% de TLF, con un riesgo mayor en los primeros 3 años. A su vez, es importante destacar el elevado porcentaje de pacientes con angina reportada, siendo mayor al 50% en las dos ramas. Sin embargo, la presencia del síntoma no significó una nueva revascularización (solo un 15% de revascularización guiada por isquemia), lo cual habla de una afectación del fenómeno vasomotor y de la microcirculación, que siempre deberá ser tenida en cuenta al decidir la terapéutica.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título original: 5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique.
Referencia: Stone, Gregg W et al. “5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,3 (2023): 183-195. doi:10.1016/j.jacc.2023.05.003.
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