Após vários anos de seguimento, o International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical And Invasive Approaches (ISCHEMIA) mostrou que a estratégia invasiva mais tratamento médico ótimo não oferece benefícios em prevenir eventos cardiovasculares maiores em comparação com o tratamento médico ótimo em pacientes estáveis com doença coronariana moderada a severa. 

O anteriormente afirmado é válido tanto para o desfecho “expandido” de morte cardiovascular, infarto, hospitalização por angina instável, hospitalização por insuficiência cardíaca ou ressuscitação por parada cardíaca quanto para o desfecho primário original do estudo que só incluía morte e infarto. 

A angiografia seguida de angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica superaram o tratamento médico no alívio dos sintomas anginosos. Entre aqueles pacientes que referiram sintomas diários ou ao menos semanais a metade esteve livre de angina com a estratégia invasiva em comparação com somente 20% do tratamento médico ótimo isoladamente. 

Em uma média de seguimento de 3,3 anos não foram observadas diferenças em termos de mortalidade, mas sim uma melhora sintomática, todas as vezes que os pacientes apresentaram sintomas no momento da inclusão. O ISCHEMIA é um ilustrativo exemplo de que as decisões devem ser compartilhadas entre os pacientes e os médicos. 

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Este trabalho foi realizado em 320 centros de 37 países e incluiu 5.179 pacientes com doença coronariana estável, fração de ejeção conservada e isquemia moderada a severa nos estudos funcionais. Globalmente, mais de 50% da população tinha isquemia induzível de grau severo no momento da inclusão, 33% tinha isquemia moderada e aproximadamente 10% apresentava isquemia leve. 

A randomização foi a estratégia invasiva de coronariografia seguida de revascularização mais tratamento médico ótimo ou a uma estratégia conservadora inicial com tratamento médio ótimo isoladamente. Antes da randomização foi feita uma angiotomografia que descartou doença do tronco da coronária esquerda (ou doença de severidade comparável), dissecção aórtica ou outros problemas agudos. Em uma menor proporção de pacientes a angiotomografia foi feita para verificar que de fato havia doença coronariana. 

Em uma média de 3,3 anos (2,2 a 4,4 anos) a taxa do desfecho primário foi de 13,3 para o grupo invasivo vs. 15,5% para aqueles com apenas tratamento médico (HR 0,83; IC 95%: 0,8 a 1,08). As curvas de eventos até 5 anos mostraram que a estratégia conservadora resultou em menos eventos nos primeiros 2 anos ao passo que a estratégia invasiva foi melhor entre o terceiro e o quinto ano. A diferença absoluta entre ambos os grupos foi quase idêntica e a planificação é que o seguimento dure 5 anos mais. 

Para o desfecho combinado de morte e infarto, as curvas de eventos seguem um padrão similar, cruzando-se ao redor do segundo ano, mas sem diferenças no quarto ano (13,9% para tratamento conservador vs. 11,7 para o tratamento invasivo). 

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O ISCHEMIA foi desenhado para responder a várias perguntas que o estudo COURAGE tinha deixado sem dilucidar em 2007. Este último não tinha encontrado benefícios na revascularização vs. o tratamento médico ótimo, mas com uma tecnologia de dispositivos que hoje é obsoleta (na maioria dos casos foram utilizados bare metal stents) e tampouco otimizou suficientemente o tratamento médico. O outro ponto fraco do COURAGE foi o fato de a randomização ter sido feita após a angiografia, o que poderia ter selecionado os pacientes. A isso se soma um crossover considerável e o fato de muitos não terem apresentado um grande valor isquêmico. 

Os resultados longamente esperados do ISCHEMIA apresentados hoje no congresso da AHA em Filadélfia trouxeram certa desilusão para muitos, mas também causaram surpresa. 

Título original: International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: primary report of clinical outcomes.

Referência: Hochman JS. Presentado en el congreso de la AHA 2019. 16 de noviembre 2019. Philadelphia, PA.

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