Angioplastia de tronco: aún con buenos resultados a largo plazo, la estrategia óptima sigue en discusión

La angioplastia de la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda demostró muy buenos resultados a largo plazo, especialmente con DES de nueva generación. Utilizar un solo stent en la bifurcación tuvo mejores resultados que utilizar una técnica de dos stents según este registro publicado recientemente en J Am Coll Cardiol Intv. Ahora bien, este registro de la práctica clínica real entre los años 2002 y el 2013, ¿modifica la práctica clínica diaria del 2018?

Múltiples estudios históricamente compararon una determinada técnica de dos stents vs otra de dos stents para tratar las bifurcaciones, hasta que en el año 2012 se publica en J Am Coll Cardiol Intv el estudio SMART-STRATEGY, que fue el primero de todos los trabajos de bifurcaciones en considerar la técnica de stent provisional para todos los pacientes (la randomización era posterior a implantar el stent en el ramo principal).

Este estudio -que tuvo un seguimiento de 3 años- nos dio criterios más agresivos o más conservadores para rescatar la rama accesoria pero siempre con una estrategia inicial de stent provisional, el SMART-STRATEGY por supuesto incluyó pacientes con lesión de tronco. Durante unos 5 años, el tronco pareció simplemente la bifurcación de mayor calibre, pero en el TCT del 2017 se presenta y publica simultáneamente en J Am Coll Cardiol el DKCRUSH-V y tuvimos que volver a pensar que una técnica de doble stent para el tronco de coronaria izquierda era superior al stent provisional. La literatura, la técnica y los dispositivos evolucionaron permanentemente y por eso la importancia de mantenerse actualizado.

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El presente registro (con todas las virtudes y limitaciones de los registros) evaluó los resultados a largo plazo de la angioplastia al tronco de la coronaria izquierda, haciendo foco en el tipo de stent y, por supuesto, en la técnica a utilizar en la bifurcación.

El registro incluyó 1353 pacientes de la “vida real” tratados con diferentes técnicas y con stents farmacológicos de diferentes generaciones. El end point primario fue un combinado de muerte cardíaca, infarto, trombosis del stent y revascularización de la lesión blanco a 3 años. Las características de los pacientes se ajustaron utilizando propensity-score.

Utilizar un stent tuvo mejores resultados clínicos que una técnica de 2 stents (4.7% vs. 18.6%, HR: 3.71; IC 95%: 2.55 a 5.39; p < 0.001) al igual que los DES de nueva generación tuvieron mejor resultado que los DES antiguos (4.6% vs. 10.9%, HR: 0.55; IC 95%: 0.34 a 0.89; p=0.014). La diferencia entre las generaciones de DES fue más evidente cuando se utilizó una técnica de 2 stents. Para los pacientes con DES contemporáneos, la presencia de insuficiencia renal y una lesión pre intervención del vaso accesorio ≥50% fueron predictores independientes de eventos.

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Mientras se publica este registro empiezan a ver la luz los sub-estudios del DKCRUSH-V y por supuesto esperamos los resultados a largo plazo del mismo (por ahora solo tenemos datos a un año).

Título original: Long-Term Clinical Outcomes and Optimal Stent Strategy in Left Main Coronary Bifurcation Stenting.

Referencia: Sungsoo Cho et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1247–58.

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