Angioplastia de tronco: mesmo com bons resultados a longo prazo, a estratégia ótima continua em discussão

A angioplastia da bifurcação do tronco da coronária esquerda demonstrou muito bons resultados a longo prazo, especialmente com DES de nova geração. Segundo este registro publicado recentemente no J Am Coll Cardiol Intv,  a utilização de um só stent na bifurcação demonstrou melhores resultados que a adoção de uma técnica de dois stents. Agora, a pergunta que devemos responder é a seguinte: este registro da prática clínica real entre os anos 2002 e 2013 modifica a prática clínica diária de 2018?

Múltiplos estudos historicamente compararam uma determinada técnica de dois stents vs. outra de dois stents para tratar as bifurcações, até que em 2012 foi publicado no J Am Coll Cardiol Intv o estudo SMART-STRATEGY, que foi o primeiro de todos os trabalhos de bifurcações a considerar a técnica de stent provisional para todos os pacientes (a randomização era posterior ao implante do stent no ramo principal).

Este estudo –que teve um seguimento de 3 anos– nos forneceu critérios mais agressivos ou mais conservadores para resgatar o ramo acessório mas sempre com uma estratégia inicial de stent provisional, o SMART-STRATEGY logicamente incluiu pacientes com lesão de tronco. Durante aproximadamente 5 anos o tronco pareceu simplesmente a bifurcação de maior calibre, mas no TCT de 2017 apresenta-se e publica-se simultaneamente no J Am Coll Cardiol o CKCRUSH-V e tivemos que voltar a pensar que uma técnica de duplo stent para o tronco da coronária esquerda era superior ao stent provisional. A literatura, a técnica e os dispositivos evoluíram de forma permanente e por isso a importância de nós nos mantermos atualizados.

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O presente registro (com todas as virtudes e limitações que possuem os registros) avaliou os resultados a longo prazo da angioplastia no tronco da coronária esquerda, fazendo foco no tipo de stent e, logicamente, na técnica a utilizar na bifurcação.

O registro incluiu 1.353 pacientes da “vida real” tratados com diferentes técnicas e com stents farmacológicos de diferentes gerações. O desfecho primário foi uma combinação de morte cardíaca, infarto, trombose do stent e revascularização da lesão alvo em 3 anos. As características dos pacientes foram ajustadas utilizando-se escore de propensão.

Utilizar um stent resultou em melhores resultados clínicos que utilizar uma técnica de 2 stents (4,7% vs. 18,6%, HR: 3,71; IC 95%: 2,55 a 5,39; p < 0,001) assim como os DES de nova geração demonstraram melhor resultado que os DES antigos (4,6% vs. 10,9%, HR: 0,55; IC 95%: 0,34 a 0,89; p = 0,014). A diferença entre as gerações de DES foi mais evidente quando se utilizou uma técnica de 2 stents. Para os pacientes com DES contemporâneos, a presença de insuficiência renal e de uma lesão pré-intervenção do vaso acessório ≥ 50% foram preditores independentes de eventos.

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De forma simultânea à publicação deste registro, começam a surgir os subestudos do DKCRUSH-V e logicamente esperamos os resultados de longo prazo do mesmo (por enquanto só temos dados do seguimento de um ano).  

Título original: Long-Term Clinical Outcomes and Optimal Stent Strategy in Left Main Coronary Bifurcation Stenting.

Referência: Sungsoo Cho et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1247–58.

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