Los scores de riesgo quirúrgico no pueden ser trasladados al reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) y frecuentemente se ve que sobreestiman el riesgo.
Hay 5 grandes complicaciones que se presentan específicamente en el TAVI que no pueden ser predichas por los típicos scores quirúrgicos.
Estas 5 complicaciones peri-procedimiento las consideramos importantes porque impactan en la sobrevida de manera más o menos significativa luego del TAVI.
Las podríamos enumerar en: 1) Insuficiencia paravalvular moderada/severa; 2) Complicaciones vasculares y hemorrágicas mayores; 3) Stroke incapacitante; 4) Insuficiencia renal aguda y; 5) Trastornos severos de conducción que requieren marcapaso definitivo.
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La idea de los “5 grandes” viene de los cazadores africanos: son los 5 animales potencialmente mortales.
Este trabajo recientemente publicado en JACC Cardiovascular Interventions evaluó el impacto en mortalidad y calidad de vida de estas “5 grandes” complicaciones peri-procedimiento en 3763 pacientes de riesgo intermedio o alto de los estudios PARTNER 2.
Se utilizó un modelo multivariado para examinar de qué manera se asocian independientemente cada complicación con los eventos.
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Si bien el stroke mayor y la insuficiencia renal estadio 3 se asociaron con un marcado incremento de la mortalidad y un deterioro de la calidad de vida al año, otras complicaciones como los leaks paravalvulares moderados/severos, sangrados mayores o que comprometan la vida y la necesidad de marcapasos se asociaron con un incremento mucho más modesto de la mortalidad o deterioro de la calidad de vida.
Luego de múltiples ajustes los predictores más significativos fueron el stroke mayor, el sangrado mayor y la insuficiencia renal grado 3.
El debate continúa con las alteraciones de conducción como un nuevo bloqueo de rama izquierda o un bloqueo intermitente de alto grado que podrían explicar una muerte súbita potencial en el seguimiento. En la práctica diaria, la mayoría de los operadores opta por implantar un marcapasos definitivo, lo cual hace que la tasa de marcapasos de los registros individuales sea mayor a la de los trabajos randomizados.
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Para la mayoría queda claro que sobredimensionar la prótesis lleva a menor leak paravalvular, pero como contrapartida más trastornos de conducción.
Claramente el stroke incapacitante es la complicación más temida por los operadores (temor que coincide en nuestros pacientes mayores candidatos a TAVI). Los pacientes añosos temen más un stroke que los deje incapacitados y dependientes de otras personas que a la muerte misma.
En lo que respecta a strokes hay que diferenciar dos cosas: por un lado, aquellos que ocurren dentro de las 48h y que podríamos asumir como embólicos (estos son la mitad de los strokes). El resto ocurre en el seguimiento y podrían estar relacionados a una fibrilación auricular no diagnosticada o a la trombosis subclínica de las valvas.
La buena noticia es que el riesgo de stroke en TAVI se encuentra por debajo del 2%, cifra que es menor que para los pacientes que reciben cirugía convencional.
Múltiples estrategias están en camino para reducir aún más los strokes: los dispositivos de protección cerebral durante el procedimiento, una mejor protección farmacológica intra-procedimiento y aumentar el uso de anticoagulantes post implante.
Título original: The “Big Five” Complications After Transcatheter Aortic Valve Replacement Do We Still Have to Be Afraid of Them?
Referencia: Eberhard Grube et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Feb 25;12(4):370-372.
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