Ochenta años es el número mágico para uno de los países con más experiencia en el reemplazo de la válvula aórtica por catéter (TAVI), lo cual la convierte en el nuevo “standard of care” para los pacientes añosos.
Siguiendo el trabajo del pionero Alain Cribier, Alemania ha liderado la adopción del TAVI en Europa y el mundo. Desde 2008, todos los recambios valvulares quirúrgicos y todos los TAVI fueron registrados a lo largo y ancho de ese país, dándonos una información única sobre la evolución del tratamiento de la estenosis aórtica severa.
La participación en el German Quality Assurance Programme on Aortic Valve Replacement fue mandatorio para todos los centros que realizaran TAVI y cirugía.
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Desde 2008 un total de 100.817 pacientes recibieron TAVI y 166.643 cirugía en Alemania. El rápido crecimiento del TAVI entre 2008 y 2014 fue continuo, llegando a realizar 20.000 TAVI en 2017. Esto significa un incremento de treinta veces la cantidad de procedimientos que se realizaban en 2008 y un 50% más comparado con 2014.
La enorme mayoría de los procedimientos de 2017 se realizaron por acceso endovascular (91%), dejando al transapical cada vez más relegado.
El incremento en el TAVI no se explica solamente por la enorme masa crítica de pacientes descartados de cirugía, ya que de la mano del aumento del TAVI disminuyeron significativamente las cirugías valvulares y las cirugías combinadas de válvula y puentes.
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Una edad mayor de 80 años fue la razón más frecuente para el Heart Team local para contraindicar la cirugía.
Basalmente, los pacientes que recibieron TAVI tenían más comorbilidades. Sin embargo, la proporción de pacientes de alto riesgo (EuroSCORE log >20%) fue disminuyendo constantemente a lo largo del tiempo (2011: 46%; 2014: 36%; 2017: 35%) y creciendo por lo tanto la población de menor riesgo con un EuroSCORE <10% (2011: 19%; 2014: 26%; 2017: 29%).
Luego de la edad, la fragilidad fue la segunda razón más importante para seleccionar el TAVI en vez de la cirugía.
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La mortalidad intrahospitalaria fue cayendo considerablemente a lo largo del tiempo (2017: 3.1% vs 10.4% en 2008 y 4.2% en 2014). La mortalidad observada para la cirugía en 2017 fue del 2.7%, pero esto es solo para tener en cuenta como referencia. Los pacientes que recibieron TAVI siempre presentaron un perfil de riesgo mayor.
Complicaciones catastróficas del TAVI como ruptura del anillo (0.2% en 2017), disección de la aorta (0.12%) y oclusión coronaria (0.17%) se convirtieron en complicaciones realmente raras.
Luego del TAVI, dos tercios de los pacientes fueron dados de alta directo al domicilio. En tanto, en la cirugía ese número fue menos de la mitad.
Conclusión
Con más de 100.000 procedimientos realizados, el reemplazo valvular aórtico por catéter se ha convertido en el estándar de cuidado para los pacientes añosos (>80 años).
Título original: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Germany: more than 100,000 procedures and now the standard of care for the elderly.
Referencia: EuroIntervention 2019;14:e1549-e1552 published online e-edition February 2019.
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