Gentileza do Dr. Rodrigo Abreu.
INTRODUÇÃO
O tratamento das bifurcações evoluiu consideravelmente nos últimos anos: da angioplastia com balão – que apresentava alta taxa de oclusão e reestenose – à angioplastia com stents metálicos – cujo procedimento apresentava um sucesso da ordem de 86%, com MACE em 1 ano de 32% –. Posteriormente, com o aparecimento dos stents farmacológicos (DES), diminuiu consideravelmente a necessidade de nova revascularização. Apesar desta evolução, a angioplastia de lesões de bifurcação continua sendo um fator de risco independente de trombose do stent.
Os DES de segunda geração foram desenvolvidos para diminuir a turbulência do fluxo e baixar os índices de tromboses. Este é o caso do stent Xience V (Abbott). Nos estudos SPIRIT II, SPIRIT III e SPIRIT IV comprovou-se a superioridade de dito stent sobre o Taxus com paclitaxel. Nestes estudos, no entanto, foram usados critérios de inclusão e exclusão muito estritos que impedem a extrapolação dos resultados aos pacientes da vida real.
O estudo Xience V USA demonstrou tanto a segurança quanto a eficácia dos stents eluidores de Everolimus (Xience V) em bifurcações, em pacientes não selecionados da “vida real”.
MÉTODOS
O Xience V USA foi um estudo multicêntrico prospectivo com um total de 5.054 pacientes consecutivos que foram submetidos a angioplastia com stents eluidores de Everolimus de julho de 2008 a dezembro de 2008.
Foram incluídos todos os pacientes consecutivos nos quais se implantou um stent Xience V sem nenhum critério de exclusão, o que torna este estudo muito representativo da realidade clínica.
Neste contexto foram identificadas 2 populações: pacientes com lesões de bifurcação (511) e com lesões sem bifurcação (4.257).
Definiu-se bifurcação como “qualquer lesão que compromete a origem de um ramo lateral adjacente”. Considerou-se sucesso angiográfico a lesão residual < 50% (quantitativa ou visualmente). Realizou-se seguimento telefônico nos dias 14, 30 e 180.
O objetivo primário foi a trombose intrastent provável em 1 ano. Os objetivos secundários foram uma combinação de morte, infarto ou revascularização reiterativa.
RESULTADOS
Os pacientes com lesões de bifurcação tiveram uma menor incidência de hipertensão:
Hipertensão em pacientes com lesões de bifurcação: 82%
Hipertensão em pacientes sem lesões de bifurcação: 86%
[p = 0,0069]
E menor taxa de diabetes:
Taxa de diabetes em pacientes com lesões de bifurcação: 31,6%
Taxa de diabetes em pacientes sem lesões de bifurcação: 36,1%%
[p = 0,0488]
Os pacientes com lesões de bifurcação eram mais frequentemente homens (73% vs. 68%; p = 0,0263) e tinham mais frequentemente angina classe funcional III-IV (21,4% vs. 17,1%; p = 0,0224). Estes pacientes tinham maior calcificação no nível das lesões (19,6% vs. 13%; p = 0,0001) e maior tortuosidade dos vasos (9,8% vs. 6,7%; p = 0,0128).
A maior parte das bifurcações estavam localizadas na artéria descendente anterior (54,3% vs. 35,7%; p = 0,0001), seguida pela circunflexa (28,0% vs. 23,0%; p = 0,0066) e pelo tronco da coronária esquerda (3,6% vs. 1,5%; p = 0,0007). Dos 511 pacientes com bifurcação, 24% (127) receberam tratamento em ambos os vasos. Nos demais utilizou-se a técnica de stent provisional.
Comparado com o grupo sem bifurcação, houve mais casos de trombose intrastent subaguda (primeiros 30 dias) no grupo com bifurcação (0,98% vs. 0,38%; p = 0,05), que depois de um mês e até um ano (trombose intrastent tardia) deixaram de ser significativas (0,61% vs. 0,37%; p = 0,40). A partir de um ano e até os 2 anos (trombose intrastent muito tardia) foi muito baixa a taxa desta complicação (0,43% vs. 0,52%; p = 0,90). A partir dos 2 anos e até completar os 4 anos de seguimento, não houve casos.
Considerando o tipo de bifurcação, 44% (225) apresentaram bifurcações verdadeiras (Medina 1,1,1). Neste subgrupo houve uma maior taxa de trombose intrastent subaguda. No entanto, até o quarto ano não houve diferenças entre bifurcação verdadeira ou não (2,03% vs. 2,01%; p = 0,94).
Os eventos no seguimento de quatro anos para ambos os grupos (com ou sem bifurcação) foram similares, com igual índice de morte cardíaca, infarto com onda Q intra-hospitalar (0,0% vs. 0,3%; p = 0,38), assim como infarto não Q (2,8% vs. 1,7%, p = 0,11).
Em 30 dias tampouco houve diferenças em morte cardíaca ou infarto com onda Q (0,2% vs. 0,4%, p = 0,71). No entanto, ocorreram mais infartos não Q no grupo de pacientes com lesão de bifurcação (3,4% vs. 2,0%; p = 0,05).
DISCUSSÃO
Dos 5.054 pacientes, somente 10% apresentava lesão de bifurcação. Destes, 50% tinha bifurcações verdadeiras (Medina 1,1,1), mas somente em 25% foram tratados os vasos. No restante 75% realizou-se técnica de stent provisional, sendo o que a evidência atual considera mais adequado.
Por outro lado, quando as bifurcações foram tratadas com uma técnica de 2 stents sistemática, isto se associou a maior quantidade de eventos intra-hospitalares e, em nove meses, devido à maior ocorrência de infarto periprocedimento, maior dose de raios X e duração do procedimento, motivo pelo qual coincide com a recomendação de realizar técnica de stent provisional sempre que for possível.
O tratamento de qualquer bifurcação, não importando a técnica utilizada, associa-se a maior elevação enzimática (infarto não Q), maior taxa de trombose intrastent subaguda e maior taxa de revascularização do vaso tratado. Na avaliação por subgrupos, aqueles pacientes com bifurcação verdadeira ainda se associam a uma maior trombose subaguda. Isto não surpreende, dado que a complexidade da lesão é maior neste grupo de pacientes.
Apesar da maior incidência de infarto não Q no grupo com lesão de bifurcação, isto não se associou a uma pior evolução clínica em comparação com o grupo sem bifurcação, já que ambos os grupos tiveram similar resultado em longo prazo.
LIMITAÇÕES
Dado o baixo número de pacientes com lesão de bifurcação e o baixo número de eventos, este estudo tem pouco poder estatístico para detectar diferenças na trombose intrastent.
CONCLUSÕES
O estudo Xience V USA mostrou a realidade de pacientes não selecionados submetidos angioplastia com um stent eluidor de everolimus no Estados Unidos. Neste contexto, as lesões de bifurcação constituíram aproximadamente 10% e, deste número, quase 50% dos pacientes apresentavam bifurcações verdadeiras. Até 75% destes pacientes foram tratados com técnica de stent provisional. Aqueles pacientes que não foram tratados com esta técnica tiveram uma pior evolução, o que afirma o conceito de que esta técnica é a mais indicada para este tipo de lesões.
Os pacientes com lesão de bifurcação tiveram uma maior incidência de infarto não Q no período inicial, mas isto não se associou a uma pior evolução em longo prazo, o que foi similar ao grupo sem lesões de bifurcação.
Embora se tenha comprovado uma maior incidência de trombose intrastent subaguda nos pacientes com lesões de bifurcação, o poder estatístico do estudo para detectar esta complicação é limitado.
Gentileza do Dr. Rodrigo Abreu. Centro Cardiológico Americano. Sanatório Americano. Montevidéu, Uruguai.
Título original: Clinical Outcomes in Real-World Patients With Bifurcation Lesions Receiving Xience V.Everolimus-Eluting Stents: Four-Year Results from the Xience V USA Study
Referência: James B. Hermiller et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Jul;88(1):62-70.
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