Gentileza del Dr Rodrigo Abreu.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las bifurcaciones ha evolucionado considerablemente en los últimos años: desde la angioplastia con balón -que presentaba alta tasa de oclusión y reestenosis- a la angioplastia con stents metálicos -que presentaba un éxito del procedimiento en torno a 86%, con un MACE a 1 año de 32%-. Posteriormente, la aparición de los stents farmacológicos (DES) disminuyó considerablemente la necesidad de nueva revascularización. A pesar de esta mejora, la angioplastia de lesiones de bifurcación sigue siendo un factor de riesgo independiente de trombosis del stent.
Los DES de segunda generación fueron desarrollados para disminuir la turbulencia del flujo y bajar los índices de trombosis. Este es el caso del Stent Xience V (Abbott). En los estudios SPIRIT II, SPIRIT III y SPIRIT IV se comprobó la superioridad de dicho stent sobre el Taxus con Paclitaxel. Sin embargo, en estos estudios se usaron criterios de inclusión y exclusión muy estrictos que impiden extrapolar los resultados a los pacientes de la vida real.
El estudio Xience V USA demostró tanto la seguridad como la eficacia de los stents liberadores de Everolimus (Xience V) en bifurcaciones, en pacientes no seleccionados de la “vida real”.
MÉTODOS
El estudio Xience V USA fue un estudio multicéntrico prospectivo con un total de 5.054 pacientes consecutivos que se hicieron angioplastia con stents liberadores de Everolimus desde julio del 2008 a diciembre del 2008.
Se incluyeron todos los pacientes consecutivos a los cuales se les implantó un stent Xience V sin ningún criterio de exclusión, por lo cual es un estudio muy representativo de la realidad clínica.
En este contexto se identificaron 2 poblaciones: pacientes con lesiones de bifurcación (511) y con lesiones sin bifurcación (4.257).
Se definió bifurcación como “cualquier lesión que compromete el origen de una rama lateral adyacente”. El éxito angiográfico se consideró cuando la lesión residual fue menor al 50% (cuantitativa o visualmente). Se realizó seguimiento telefónico o presencial a los 14, 30 y 180 días.
El objetivo primario fue la trombosis intrastent probable a 1 año. Los objetivos secundarios fueron un combinado de muerte, infarto o revascularización reiterada.
RESULTADOS
Los pacientes con lesiones de bifurcación tuvieron una menor incidencia de hipertensión:
Hipertensión en pacientes con lesiones de bifurcación: 82%
Hipertensión en pacientes sin lesiones de bifurcación: 86%
[p=0,0069]
Y menor tasa de diabetes:
Tasa de diabetes en pacientes con lesiones de bifurcación: 31,6%
Tasa de diabetes en pacientes sin lesiones de bifurcación: 36,1%
[p=0,0488]
Eran más frecuentemente hombres (73% vs 68% p=0,0263) y tenían más frecuentemente angina clase funcional III-IV (21,4% vs 17,1% p=0,0224). Estos pacientes tenían mayor calcificación a nivel de las lesiones (19.6% vs 13.0%, P=0.0001) y mayor tortuosidad de los vasos (9.8% vs 6.7%, P=0.0128).
La mayor parte de las bifurcaciones estaban localizadas en la arteria descendente anterior (54.3% vs 35.7%, P=0.0001), seguida por la circunfleja (28.0% vs 23.0%, P=0.0066) y el tronco de la coronaria izquierda (3.6% vs 1.5%, P=0.0007). De los 511 pacientes con bifurcación, 24% (127) recibieron tratamiento de ambos vasos, en el resto se utilizó la técnica de stent provisional.
Comparado con el grupo sin bifurcación, hubo una mayor trombosis intrastent subaguda (primeros 30 días) en el grupo con bifurcación (0.98% vs 0.38%, P=0.05), que dejó de ser significativa a partir del mes (0.61% vs 0.37%, P=0.40) hasta el año (trombosis intrastent tardía). Entre el año y los 2 años (trombosis intrastent muy tardia) fue muy baja la incidencia de esta complicación (0.43% vs 0.52%, P=0.90) y, a partir de los 2 años hasta completar los 4 años de seguimiento, no hubo casos.
Considerando el tipo de bifurcación, un 44% (225) presentaron bifurcaciones verdaderas (Medina 1,1,1). En este subgrupo, hubo una mayor tasa de trombosis intrastent subaguda. Sin embargo, a los 4 años no hubo diferencias entre bifurcación verdadera o no (2.03% vs 2.01%, P.0.94).
Los eventos a cuatro años para ambos grupos (con y sin bifurcación) fueron similares, con igual muerte cardíaca, infarto con onda Q intrahospitalario (0.0% vs. 0.3%, P.0.38), así como infarto no Q (2.8% vs. 1.7%, P=0.11).
A 30 días tampoco hubo diferencias en muerte cardíaca o infarto con onda Q (0.2% vs. 0.4%, P=0.71). Sin embargo, existió un mayor infarto no Q en el grupo de pacientes con lesión de bifurcación (3.4% vs. 2.0%, P=0.05).
DISCUSIÓN
De los 5.054 pacientes, solo un 10% presentaba lesión de bifurcación. De estos, el 50% tenía bifurcaciones verdaderas (Medina 1,1,1), pero sólo en un 25% se trataron ambos vasos. En el 75% restante se realizó técnica de stent provisional, siendo lo que la evidencia actual considera más adecuado.
A su vez, cuando las bifurcaciones se trataron con una técnica de 2 stents sistemática, esto se asoció a mayores eventos intrahospitalarios y a nueve meses, dados por mayor infarto peri-procedimiento, mayor dosis de rayos X y duración del procedimiento, por lo que coincide con la recomendación de realizar técnica de stent provisional siempre que sea posible.
El tratamiento de cualquier bifurcación, sea con la técnica que sea, se asocia a mayor elevación enzimática (infarto no Q), mayor trombosis intrastent subaguda y mayor revascularización del vaso tratado. Valorado por subgrupos, aquellos pacientes con bifurcación verdadera aún se asocian a una mayor trombosis subaguda. Esto no sorprende, dado que la complejidad de la lesión es mayor en este grupo de pacientes.
A pesar de la mayor incidencia de infarto no Q en el grupo con lesión de bifurcación, esto no se asoció con una peor evolución clínica en comparación con el grupo sin bifurcación, ya que ambos grupos tuvo similar resultado a largo plazo.
LIMITACIONES
Dado el bajo número de pacientes con lesión de bifurcación y el bajo número de eventos, este estudio tiene poco poder estadístico para detectar diferencias en la trombosis intrastent.
CONCLUSIONES
El estudio Xience V USA mostró la realidad de pacientes no seleccionados sometidos a angioplastia con un Stent liberador de Everolimus en USA. En este contexto, las lesiones de bifurcación constituyeron aproximadamente un 10% y, de éstos, casi un 50% presentaba bifurcaciones verdaderas. Hasta un 75% de estos pacientes se trataron con técnica de stent provisional. Aquellos pacientes que no fueron tratados con ésta técnica tuvieron una peor evolución, lo que afirma el concepto de que esta técnica es la más indicada para este tipo de lesiones.
Los pacientes con lesión de bifurcación tuvieron una mayor incidencia de infarto no Q en el período inicial, pero esto no se asoció a una peor evolución a largo plazo, la cual fue similar al grupo sin lesiones de bifurcación.
Si bien en aquellos pacientes con lesiones de bifurcación se comprobó una mayor trombosis intrastent subaguda, el poder estadístico del estudio para detectar esta complicación es limitado.
Gentileza del Dr Rodrigo Abreu. Centro Cardiológico Americano. Sanatorio Americano. Montevideo, Uruguay.
Título original: Clinical Outcomes in Real-World Patients With Bifurcation Lesions Receiving Xience V.Everolimus-Eluting Stents: Four-Year Results from the Xience V USA Study
Referencia: James B. Hermiller et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Jul;88(1):62-70.
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