Acesso transcava: outra alternativa quando o femoral está contraindicado

Para pacientes elegíveis para implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) mas com acesso femoral contraindicado, um novo acesso extratorácico e, ademais, percutâneo pode oferecer uma alternativa. O mesmo consiste em alcançar a aorta abdominal através da veia cava.

Esse método se baseia em alcançar a aorta abdominal com um guia que se eletrifica a partir da veia cava e é avançado rumo à aorta abdominal, onde é enlaçado para posteriormente proceder-se à colocação do introdutor e continuar com um TAVI convencional.

Após o procedimento, a comunicação na veia cava e na aorta é ocluída com um dispositivo oclusor de nitinol.

A técnica foi desenvolvida para evitar o incômodo e a morbidade dos acessos alternativos transtorácicos como o transapical e o transaórtico.

O desfecho primário do estudo foi o acesso bem-sucedido à cava junto com o implante bem-sucedido do dispositivo de oclusão (Amplatzer nitinol occluder, St. Jude Medical) em ausência de morte ou cirurgia de emergência. Esse objetivo foi alcançado em 98 dos 100 pacientes tratados em 20 centros diferentes entre 2014 e 2016.

Em um paciente não foi possível cruzar a cava rumo à aorta com o guia, motivo pelo qual se decidiu converter a transfemoral, o que se complicou com uma ruptura ilíaca. E em outro paciente optou-se por implantar um stent coberto em lugar do dispositivo de oclusão.

Não foram observadas mortes periprocedimento ou cirurgias de emergência. As complicações observadas (obstrução coronariana, hematoma do anel e necessidade de marca-passo) não podem ser relacionadas com o acesso.

A sobrevida em 30 dias foi de 92%, a taxa de sangramento maior que comprometeu a vida (VARC2) foi de 7% e as complicações vasculares maiores foram de 13%.

A racionalidade fisiológica do procedimento seria que a pressão do sistema venoso é menor que a dos tecidos circundantes, motivo pelo qual o fluxo sanguíneo sempre vai tender a ir da aorta para a veia cava e não para o retroperitônio.

A estadia hospitalar média foi de 4 dias (2-6), o que é razoável para o tipo de procedimento.

Esses achados de segurança são muito importantes se levarmos em consideração o fato de a maioria dos centros não ter nenhuma experiência nesse tipo de acesso.

Conclusão

O acesso transcava permite realizar o implante percutâneo da valva aórtica em pacientes com acesso femoral contraindicado e que sejam maus candidatos para um acesso transtorácico.

O sangramento e as complicações vasculares foram comuns mas aceitáveis levando em conta esta coorte de alto risco.

Título original: Transcaval access and closure for transcatheter aortic valve replacement: a prospective investigation.

Referência: Greenbaum AB et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.

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