As alterações da condução, assim como o novo bloqueio do ramo esquerdo, o bloqueio atrioventricular e a necessidade de marca-passo continuam figurando na lista das complicações mais frequentes do implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). A novas gerações de válvulas, em sua maioria, não conseguiram reduzir significativamente as alterações elétricas, e inclusive algumas modificações como os revestimentos externos, muito efetivos em reduzir a insuficiência aórtica, trouxeram como resultado indesejável o aumento da taxa de necessidade de marca-passo.

O bloqueio completo do ramo direito antes do procedimento está claramente associado à necessidade de novo marca-passo, mas continuava sendo um interrogante se isso também se traduzia em evento clínico a futuro.

O objetivo deste trabalho foi investigar se o bloqueio completo do ramo direito basal se associa a eventos clínicos em pacientes que recebem TAVI, tanto com válvulas balão expansíveis quanto autoexpansíveis.

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Foram avaliados 3.527 pacientes em plano de TAVI de acordo com a presença ou não de bloqueio completo do ramo direito no eletrocardiograma basal, que se observou em 362 pacientes (10,3%) do total.

Esta alteração no eletrocardiograma basal triplicou a necessidade de marca-passo pós-procedimento (40,1% vs. 13,5%; p < 0,001), dado que era conhecido e esperável, mas que também se associou a um aumento significativo na mortalidade (10,2% vs. 6,9%; p = 0,024).

Em um seguimento médio de 20 ± 18 meses, o bloqueio completo do ramo direito se associou a morte por qualquer causa (HR: 1,31; IC 95%: 1,06 a 1,63; p = 0,014), morte cardiovascular (HR: 1,45; IC 95%: 1,11 a 1,89; p = 0,006), mas não a morte súbita.

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Os pacientes com bloqueio do ramo direito e que receberam a alta hospitalar índice sem marca-passo mostraram o maior risco de morte cardiovascular em 2 anos.

Conclusão

O bloqueio do ramo direito pode ser observado em 10% dos pacientes que recebem implante percutâneo da valva aórtica e associa-se a pior prognóstico. Aqueles que não recebem marca-passo no momento da alta do procedimento apresentam um alto risco de bloqueio AV de alto grau e morte súbita.

Comentário editorial

Até 60% dos pacientes apresentam bloqueio agudo do ramo esquerdo, e dita alteração persiste à alta em aproximadamente a metade dos casos. Se isso ocorre em um paciente com bloqueio de ramo direito prévio, o resultado é um bloqueio completo agudo que não coloca o paciente em perigo porque o marca-passo é implantado de forma imediata.

O problema é que uma minoria (aproximadamente 1%) pode desenvolver o bloqueio do ramo esquerdo dentro dos 3 meses quando o paciente está de alta em sua casa. Esse fenômeno explicaria o aumento da mortalidade cardiovascular que se deu fundamentalmente naqueles pacientes que receberam alta do procedimento sem um marca-passo.

Título original: Clinical Impact of Baseline Right Bundle Branch Block in Patients UndergoingTranscatheter Aortic Valve Replacement.

Referência: Vincent Auffret et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017. Article in press.

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