Manejo cirúrgico ou percutâneo da regurgitação mitral

A regurgitação paravalvar mitral é relativamente comum após um implante mitral cirúrgico, com uma incidência que gira ao redor de 7 a 17%. A maioria de tais casos de regurgitação são subclínicos e configuram-se somente como um achado ecocardiográfico. Porém, aproximadamente 3% dos pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca, hemólise ou uma combinação de ambas, requerendo então uma nova intervenção.

Para os pacientes sintomáticos, a reoperação tem sido o tratamento tradicional para corrigir a regurgitação. Entretanto, dito procedimento tem como consequência um risco elevado em termos de mortalidade e morbidade. Em tal contexto, a oclusão percutânea surge como uma opção menos invasiva.

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O objetivo deste trabalho foi avaliar a tendência em relação ao tipo de estratégia que foi sendo utilizada com o passar do tempo e os resultados imediatos e a longo prazo em um centro de referência no tratamento de dita patologia.

Foram incluídos todos os pacientes que receberam tratamento na Mayo Clinic para uma regurgitação mitral (n = 381) entre 1995 e 2015, dentre os quais 195 receberam tratamento percutâneo e 186 receberam tratamento cirúrgico. A idade média de toda a coorte foi de 66 ± 12 anos e 37% tinha recebido previamente uma prótese biológica. O sucesso técnico foi superior no braço cirúrgico (95,5% vs. 70,1%; p < 0,001) mas os eventos adversos foram muito distintos, com uma clara vantagem para o tratamento endovascular (22,5% vs. 7,7%; p < 0,001). A mortalidade intra-hospitalar foi de 3,1% para o tratamento endovascular vs. 8,6% para a cirurgia (p = 0,027). Contudo, após a realização de todos os ajustes, somente a endocardite ativa, a falha renal crônica e as calcificações do anel mitral foram preditores significativos de morte intra-hospitalar e não o tipo de estratégia para corrigir a regurgitação.

A taxa de reintervenções foi similar em ambos os grupos (11,3% vs. 17,2% no grupo percutâneo e cirúrgico, respectivamente; p = 0,10), com a maioria das reintervenções do grupo endovascular realizadas precocemente por regurgitação residual significativa ou hemólise persistente.

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Conclusão

Na prática contemporânea, os pacientes com regurgitação mitral sintomática podem ser tratados por uma equipe multidisciplinar que seja capaz de utilizar ambas as estratégias. A seleção de pacientes e o momento da intervenção são cruciais para a obtenção dos melhores resultados.

Comentário editorial

A estratégia endovascular, nos dias de hoje, possui muitíssimas ferramentas para aumentar o sucesso técnico e provavelmente o ecocardiograma 3D na sala de cateterismo seja a mais útil delas. Dita realidade faz com que a maioria dos casos sejam factíveis por acesso endovascular, o que tem aumentado seu uso ao longo do tempo. Nos casos em que ocorre falha no tratamento endovascular, a cirurgia continua sendo factível e não perde por isso o elevado grau de sucesso técnico que possui. Esta capacidade da cirurgia de obliterar ou praticamente obliterar a regurgitação em mais de 95% dos casos é paga com mortalidade e morbidade intra-hospitalares. Superada a internação, a taxa de reintervenções e a mortalidade a longo prazo são similares entre ambas as estratégias.

Não podemos deixar de ressaltar que este trabalho é o relato de apenas um centro com uma altíssima experiência, o que quita factibilidade de reprodução ipsis litteris dos resultados, especialmente para o ramo endovascular.

Título original: Transcatheter and Surgical Management of Mitral Paravalvular Leak. Long-Term Outcomes.

Referência: Mohamad Alkhouli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1946–56.

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