Los nuevos trabajos que están surgiendo parecen respaldar un umbral de LDL por encima del cual se justificaría intensificar aún más la estrategia farmacológica que ya de por sí es bastante agresiva. Ser más agresivo con la terapia hipolipemiante implicaría muchas veces agregar drogas nuevas mucho más costosas que a muchos especialistas no terminan de convencer en términos de costo/beneficio.

La terapia intensiva para bajar el valor de LDL reduce el riesgo cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa cuando se la compara con una terapia menos intensiva, pero este beneficio en mortalidad varía de acuerdo a los niveles basales de LDL, según los resultados de este meta-análisis publicado en JAMA.

De hecho, el beneficio en mortalidad con la terapia intensiva solo se observó en los pacientes que basalmente tenían valores de LDL por encima de 100 mg/dl, sugiriendo que el beneficio de agregar ezetimibe o un inhibidor PCSK9 (existen dos disponibles en el mercado) solo se justificaría en aquellos que tienen el mayor riesgo (o sea los mayores valores de LDL basales).

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Es probable que un LDL basal mayor a 100 mg/dl justifique mayores esfuerzos en términos de drogas y costos, pero ¿A qué objetivo llegar? Es obvio que no todos los pacientes deben llegar a menos de 70 mg/dl, menos de 50 mg/dl o incluso menos de 30 mg/dl como algunos grupos de especial alto riesgo han mostrado.

A esta altura de la discusión parece que necesitamos un trabajo más riguroso en los datos de los pacientes individuales y no como hasta ahora, que la información que surge es rigurosa a nivel del estudio en sí. En otras palabras, este meta-análisis se centró en los niveles basales de LDL de diferentes trabajos, pero a la vez existieron muchas diferencias entre los diferentes trabajos analizados, como el tipo de pacientes incluidos, cuánto tiempo fueron seguidos, etc. Todo se reduce en definitiva a sacar una conclusión en base a un número de laboratorio, en este caso el LDL basal.

Este meta-análisis será próximamente publicado en JAMA e incluyó 34 trabajos randomizados que incluyeron a las estatinas, ezetimibe y los inhibidores PCSK9 (alirocumab y  evolocumab). Ocho de los trabajos fueron en prevención primaria, 16 en prevención secundaria y 10 incluyeron ambos tipos de pacientes.

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Se incluyeron trabajos desde el 4S y el WOSCOPS (que tienen más de 20 años) al recientemente publicado FOURIER, que evaluó al evolocumab. Todos juntos sumaron un total de 136299 pacientes que recibieron una terapia intensiva y 133989 que recibieron una terapia menos agresiva.

La mortalidad de cualquier causa se redujo en el grupo con tratamiento intensivo (7.08% vs 7.70%; RR 0.92; IC 95%, 0.88 a 0.96), mientras que algo similar se observó con la mortalidad cardiovascular (3.48% vs 4.07%; RR 0.84; IC 95% 0.79 a 0.89). 

Una terapia intensa se asoció a una mayor reducción de la mortalidad de cualquier causa y la mortalidad cardiovascular cuanto mayor fuera el nivel basal de LDL, pero el beneficio se hace significativo en el corte de 100 mg/dl (p<0.001 para la interacción).

Todo esto debe ser tenido en cuenta dado la enorme cantidad de población a tratar y los costos del tratamiento. Si el ezetimibe, incluso la droga genérica, es considerado caro para la mayoría de los sistemas de salud ¿Qué queda para el costo/beneficio de los nuevos inhibidores PCSK9?

Título original: Association between baseline LDL-C level and total and cardiovascular mortality after LDL-C lowering: a systematic review and meta-analysis.

Referencia: Navarese EP et al. JAMA. 2018;319:1566-1579.

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