Stent direto vs. angioplastia convencional e suas interações com a tromboaspiração

A taxa de stent direto é mais alta nos pacientes randomizados a tromboaspiração. Os eventos clínicos e a reperfusão miocárdica não diferiram significativamente entre a estratégia de stent direto vs. pré-dilatação e posterior stent e não se observou interação com a tromboaspiração.

Há vários estudos preliminares que surgiram da hipótese de que a estratégia de stent direto durante a angioplastia primária poderia reduzir a obstrução microvascular e os eventos clínicos. A tromboaspiração facilitaria a estratégia de stent direto, já que nos permitiria ponderar melhor o leito distal ao recuperar o fluxo e depois de administrar nitroglicerina. Ao recuperar algo de fluxo, poderíamos implantar o stent direto com algo de teste angiográfico e não com o stent sendo oclusivo no nível da lesão e devendo arriscar especialmente o extremo distal.  

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Analisaram-se os 3 maiores estudos randomizados que testaram a tromboaspiração manual de rotina vs. angioplastia convencional. Utilizou-se propensity score para comparar as populações que receberam stent direto vs. angioplastia convencional e outros recursos estatísticos para avaliar a interação com a tromboaspiração.

Na população global (n = 17.329), 32% dos pacientes receberam stent direto vs. 68% que receberam angioplastia convencional.

A estratégia de stent direto foi mais frequente nos pacientes que receberam tromboaspiração (41% vs. 22%; p < 0,001), o que se associou a menores doses de contrastes (162mL vs. 172mL; p < 0,001) e menos tempo de fluoroscopia (11,1 min vs. 13,3 min; p < 0,001).

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Depois de comparar utilizando propensity score (n = 10.944) não se observaram diferenças significativas entre as duas estratégias com relação à mortalidade em 30 dias (1,7% vs. 1,9%; p = 0,6) ou AVC em 30 dias (0,6% vs. 0,4%; p = 0,99). Os resultados em um ano foram similares e não se observaram diferenças eletrocardiográficas ou de perfusão miocárdica.

A angioplastia primária é muito dinâmica e nenhuma estratégia de rotina demonstrou benefícios. Muitas vezes o simples fato de cruzar com o cateter-guia faz com que recuperemos algo de fluxo, permitindo-nos avaliar com alguma precisão o leito distal, o comprimento da lesão e o diâmetro correto da artéria (sempre há algum grau de espasmo e a administração de nitroglicerina parece necessária sempre que o estado hemodinâmico do paciente permitir seu uso). Em tais casos o stent direto a baixas atmosferas (sempre se pode pós-dilatar depois) parece o mais rápido, simples e com menor risco de embolia da microcirculação. Caso não seja possível observar o leito distal a tromboaspiração pode ser de ajuda e se o fluxo TIMI continuar sendo 0, a pré-dilatação com um balão de pequeno diâmetro e a baixas atmosferas pode fazer com que vejamos algo do leito distal para podermos tomar a decisão sobre o seguinte passo.

Não há nenhum estudo que tenha demonstrado que uma determinada estratégia utilizada sistematicamente melhora os desfechos duros durante a angioplastia primária. Por isso, devemos estar preparados para todas as estratégias e a experiência irá nos ensinando em que caso é mais conveniente optar por uma ou por outra. Definitivamente, 10 ml de contraste e 2 minutos de fluoroscopia não são desfechos que possam modificar nossa prática clínica diária.

Título original: Clinical impact of direct stenting and interaction with thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: Thrombectomy Trialists Collaboration.

Referência: Karim D. Mahmoud et al. European Heart Journal (2018) 39, 2472–2479.

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