La tasa de stent directo es más alta en los pacientes randomizados a trombo-aspiración. Los eventos clínicos y la reperfusión miocárdica no difirieron significativamente entre la estrategia de stent directo vs predilatación y posterior stent y no se observó interacción con la trombo-aspiración.

Hay varios estudios preliminares que surgieron de la hipótesis de que la estrategia de stent directo durante la angioplastia primaria podría reducir la obstrucción microvascular y los eventos clínicos. La trombo-aspiración facilitaría la estrategia de stent directo, ya que nos permitiría juzgar mejor el lecho distal al recuperar el flujo y luego de administrar nitroglicerina. Además, podríamos elegir un diámetro y un largo de stent más adecuado a la lesión. También al recuperar algo de flujo podríamos implantar el stent directo con algo de test angiográfico y no con el stent siendo oclusivo a nivel de la lesión y debiendo arriesgar especialmente el extremo distal.

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Se analizaron los 3 estudios randomizados más grandes que testearon la trombo-aspiración manual rutinaria vs angioplastia convencional. Se utilizó propensity score para comparar las poblaciones que recibieron stent directo vs angioplastia convencional y otros recursos estadísticos para evaluar la interacción con la trombo-aspiración.

En la población global (n=17329) el 32% recibió stent directo vs 68% que recibieron angioplastia convencional.

La estrategia de stent directo fue más frecuente en los pacientes que recibieron trombo-aspiración (41% vs. 22%; p<0.001) y esto se asoció con menos dosis de contraste (162mL vs. 172mL; p<0.001) y menos tiempo de fluoroscopia (11.1min vs 13.3 min; p<0.001).

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Luego de comparar utilizando propensity score (n=10944) no se observaron diferencias significativas entre ambas estrategias con respecto a la mortalidad a 30 días (1.7% vs. 1.9%; p=0.6) o stroke a 30 días (0.6% vs. 0.4%; p=0.99). Los resultados al año fueron similares y no se observaron diferencias electrocardiográficas o de perfusión miocárdica.

La angioplastia primaria es muy dinámica y ninguna estrategia rutinaria demostró beneficio alguno. Muchas veces el solo hecho de cruzar con la guía hace que recuperemos algo de flujo permitiéndonos juzgar con alguna precisión el lecho distal, el largo de la lesión y el diámetro correcto de la arteria (siempre hay algún grado de espasmo y la administración de nitroglicerina parece necesaria siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita), en estos casos el stent directo a bajas atmósferas (siempre se puede post dilatar después) parece lo más rápido, sencillo y con menor riesgo de embolia de la microcirculación. Si no es posible observar el lecho distal la trombo-aspiración puede ser de ayuda y si seguimos con flujo TIMI 0, la predilatación con un balón de pequeño diámetro y a bajas atmósferas puede hacer que veamos algo del lecho distal para poder tomar la decisión sobre el siguiente paso.

No hay ningún estudio que haya demostrado que una determinada estrategia utilizada sistemáticamente mejora end points duros durante la angioplastia primaria. Por esa razón, debemos estar preparados para todas las estrategias y la experiencia nos irá enseñando en que caso es más conveniente uno u otra. Definitivamente 10 ml de contraste y 2 minutos de fluoroscopia no son end points que puedan modificar nuestra práctica clínica diaria.

Título original: Clinical impact of direct stenting and interaction with thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: Thrombectomy Trialists Collaboration.

Referencia: Karim D. Mahmoud et al. European Heart Journal (2018) 39, 2472–2479.

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