Uma nova análise do ISCHEMIA mostrou que os resultados do estudo são altamente dependentes da definição que se dê ao infarto. A conclusão original mostrou uma diferença significativa entre a estratégia invasiva e a conservadora utilizando a definição mais sensível de infarto: a elevação de troponinas.
Ao analisar os eventos utilizando a definição de infarto como uma elevação de troponinas observa-se que o tratamento conservador diminui o desfecho primário (combinação de morte cardiovascular, infarto, hospitalização por angina instável, insuficiência ou paradas cardíacas).
Esta diferença entre as duas estratégias de tratamento foi conduzida por um maior número de infartos periprocedimento no braço invasivo.
Por outro lado, os infartos tipo I (infartos espontâneos da definição universal) foram significativamente menos frequentes com a estratégia invasiva de revascularização (seja angioplastia, seja cirurgia). Ditos infartos espontâneos se associaram a um pior prognóstico, diferentemente dos infartos periprocedimento.
Outros trabalhos longamente debatidos como o COURAGE, o BARI 2D e o FAME 2 não mostraram uma redução dos infartos espontâneos no braço revascularização em comparação com o tratamento médico ótimo.
Não estão claras as razões para explicar por que a revascularização ofereceria proteção contra os infartos espontâneos, especialmente levando em consideração o fato de estes poderem se produzir em vasos não revascularizados ou em lesões não obstrutivas.
A cirurgia pode proteger de eventos que se produzem na zona do vaso proximal à anastomose, mas esse efeito é muito mais difícil de ser explicado no caso da angioplastia.
Outra possível explicação pode ser o maior uso de dupla antiagregação no braço revascularização.
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Como se tudo isso fosse pouco, 20% dos pacientes designados à estratégia invasiva não foram revascularizados por ausência de lesões obstrutivas e neste grupo também se observou uma redução dos infartos espontâneos.
Muitos consideraram que o objetivo do estudo ISCHEMIA era encontrar o benefício da angioplastia (como poderia ser o caso do COURAGE) mas isso não é assim. De fato, muitos randomizados à estratégia invasiva com angiografia não foram revascularizados por ausência de lesões que justificassem o implante de um stent e muitos outros terminaram em cirurgia. É necessário desmitificar a associação automática entre angiografia e stent.
Conhecer a anatomia ajuda a selecionar os pacientes a uma ou outra estratégia e a tomografia poderia ser a melhor maneira de fazer essa triagem.
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Como imaginamos desde novembro de 2019 quando foi apresentado no congresso da AHA, o ISCHEMIA continuará sendo discutido durante muito tempo.
Título original: Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial: Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons.
Referência: Bernard R. Chaitman et al. Circulation 2021, article in press. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047987.
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