Angioplastia coronariana guiada com IVUS: qual é “novo” limiar de expansão a alcançar?

A angioplastia coronariana (PCI) guiada por imagens intravasculares (IVI) demonstrou melhorar os resultados clínicos em comparação com a angiografia convencional como guia do procedimento. Dito benefício está respaldado por evidência robusta e pelas recomendações de diretrizes internacionais para seu uso em procedimentos de PCI complexos. No entanto, no caso do IVUS, ainda persiste o debate sobre qual é o limiar ótimo de expansão do stent para assegurar benefícios clínicos sustentáveis a longo prazo.

O grupo de pesquisa de Lee et al. realizou uma análise pré-especificada de dados individuais provenientes de três estudos randomizados sobre IVI (IVUS-XPL, ULTIMATE e IVUS-ACS), com um total de 6.290 pacientes. A metanálise visou a validar distintos critérios – tanto absolutos quanto relativos – de expansão do stent avaliados por IVUS, e sua associação com os desfechos clínicos em um ano. 

A coorte permitiu comparar os resultados da PCI guiada por IVUS (n = 3.082) versus PCI guiada por angiografia (n = 3.208), classificando os primeiros em grupos “otimizados” ou “não otimizados”, de acordo com o fato de cumprirem ou não com sete critérios de expansão. 

Os critérios absolutos foram: MSA > 5,5 mm² e MSA > 5,0 mm². Os critérios relativos se basearam na comparação do MSA com a área luminal de referência distal (DRLA) e com a área luminal média (AvLA, média entre referências proximal e distal).

A população analisada apresentou uma idade média de 64 anos, estando composta por 72,4% de homens, com uma proporção de 16,3% de angina estável (predominando as síndromes coronarianas agudas). A análise de IVI foi feita na descendente anterior (56%), coronária direita (23,9%), circunflexa (15%) e tronco comum (5,2%). 

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Entre as avaliações realizadas, o critério mais relevante foi o limiar absoluto de MSA > 5,5 mm², alcançado em 61% dos casos guiados por IVUS. Os pacientes que atingiram tal objetivo apresentaram uma taxa significativamente menor de falha do vaso tratado (TVF) em um ano: 1,45% vs. 3,86% nos não otimizados (HRa: 0,45; IC de 95%: 0,26–0,75; p = 0,002) e 5,07% nos casos guiados por angiografia. 

Esse mesmo critério se associou com uma menor incidência da combinação de morte cardíaca ou infarto do vaso tratado (HRa: 0,39; IC de 95%: 0,17–0,91; p = 0,028). Ao contrário, ao utilizar um ponto de corte de MSA > 5,0 mm², não foram observadas diferenças significativas, o que reforça a especificidade do valor de 5,5 mm².

No tocante aos critérios relativos (MSA > 100% de DRLA, > 90% de DRLA, > 80% de DRLA, > 90% de AvLA e > 80% de AvLA), embora tenha sido observada uma tendência a melhores resultados nos grupos otimizados, nenhum deles alcançou significância estatística, o que indica que esses parâmetros não são tão preditivos quanto o limiar absoluto para discriminar o risco clínico.

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A análise exploratória por meio de curvas ROC e modelos de risco proporcionais confirmou que o MSA > 5,5 mm² constitui o melhor preditor do evento primário, superando inclusive parâmetros angiográficos como o diâmetro luminal mínimo pós-PCI. 

Conclusões

Estes achados respaldam uma mudança de paradigma, estabelecendo um valor absoluto claro (MSA > 5,5 mm²) como objetivo prático e clinicamente validado para o planejamento e otimização do stent, facilitando a tomada de decisões durante a angiografia guiada por IVUS. 

Título original: Validation of Intravascular Ultrasound-Defined Optimal Stent Expansion Criteria for Favorable 1-Year Clinical Outcomes.

Referência: Lee SH, Jin X, Lee YJ, Kan J, Ge Z, Lee SJ, Hong SJ, Ahn CM, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, Jang Y, Stone GW, Mintz GS, Chen SL, Hong MK. Validation of Intravascular Ultrasound-Defined Optimal Stent Expansion Criteria for Favorable 1-Year Clinical Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Sep 22;18(18):2197-2205. doi: 10.1016/j.jcin.2025.07.024. PMID: 40992799.