Título original: Bivalirudin versus heparin in patients treated with percutaneous coronary Intervention: a meta-analysis of randomised trials. Referencia: Salvatore Cassese et al. EuroIntervention 2014;10-online publish-ahead-of-print August 2014.

Las recomendaciones actuales para el uso de bivalirudina en pacientes que reciben angioplastia coronaria están principalmente basadas en trabajos que compararon a la bivalirudina vs heparina asociada a inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA. Si la bivalirudina es superior a la heparina sola no está establecido. Este meta análisis estudió la seguridad y eficacia de la bivalirudina vs heparina en pacientes que no tenían programado la administración del inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA.

Los end points primarios a 30 días fueron muerte y sangrado mayor, los end points secundarios también a 30 días incluyeron la incidencia de infarto agudo de miocardio, trombosis intra stent definitiva y revascularización de urgencia del vaso blanco. Se analizaron 10 estudios que randomizaron 18065 pacientes en total a bivalirudina (n=9033) vs heparina (n=9032). 

A 30 días ambas drogas mostraron una tasa similar de mortalidad (OR 1.09 IC 95% 0.83 a 1.41; p=0.54) y de infarto agudo de miocardio (OR 1.10 IC 95% 0.83 a 1.46; p=0.50) con una tendencia a mayor necesidad de revascularización de urgencia del vaso blanco en aquellos que recibieron bivalirudina (OR 1.37 IC 95% 0.96 a 1.96; p=0.08).

El riesgo de sangrado resultó significativamente menor con bivalirudina (OR 0.57 IC 95% 0.40 a 0.80; p=0.001) y esta reducción fue más evidente a medida que la dosis de heparina se fue incrementando.

Por el contrario, el riesgo de trombosis definitiva del stent fue mayor con bivalirudina (OR 2.09 IC 95% 1.26 a 3.47; p=0.005) en particular la trombosis aguda (OR 3.48 IC 95% 1.66 a 7.28; p<0.001).

Conclusión

La bivalirudina y la heparina mostraron un riesgo similar de mortalidad en el contexto de una angioplastia coronaria. La bivalirudina reduce significativamente el riesgo de sangrado a expensas de un mayor riesgo de trombosis aguda del stent.

Comentario editorial

Los primeros trabajos randomizados y meta análisis mostraron que la bivalirudina reducía significativamente las complicaciones hemorrágicas en el contexto de la angioplastia coronaria. Fue con esta evidencia que la bivalirudina recibió una recomendación clase I en las guías como anticoagulante durante una angioplastia, sin embargo, todos estos trabajos la compararon contra una combinación fija de heparina más inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA. 

El problema surge porque los inhibidores de la glicoproteína en la práctica diaria de hoy se utilizan solo de rescate más que como una estrategia planeada de rutina y esto hace que los estudios que le dieron la indicación clase I a la bivalirudina pierdan aplicabilidad.

Si a lo anterior le sumamos los nuevos y más potentes anti agregantes plaquetarios y la obvia disminución del sangrado con el acceso radial llegamos a la razón de porque se está cuestionando a la bivalirudina tanto en el último tiempo.

SOLACI