En los últimos años, ha habido un aumento en la realización del TAVI, sin embargo, uno de los desafíos actuales es su aplicación en pacientes jóvenes y de bajo riesgo.
En este contexto, la disponibilidad de información es limitada y carecemos de estudios aleatorizados del «mundo real».
El ensayo DEDICATE aleatorizó a 1.414 pacientes mayores de 65 años con estenosis aórtica severa sintomática. De estos, 701 recibieron TAVI y 713 cirugía de reemplazo aórtico (RVAO). Se excluyeron aquellos que necesitaban cirugía de revascularización miocárdica además de RVAO, así como aquellos con antecedentes de RVAO previa, válvula aórtica bicúspide, otra valvulopatía que requiriera cirugía u otras condiciones que aumentaran el riesgo de la cirugía.
El Punto Final Primario (PFP) al año fue muerte por cualquier causa y stroke.
La edad media fue de 74 años, con un 56% de hombres. El STS de mortalidad fue del 1.8%, con una fracción de eyección del 57%. La presencia de hipertensión fue del 84%, diabetes 33%, enfermedad coronaria 36%, enfermedad vascular periférica 6%, stroke 6%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 15%, fibrilación auricular 28%, bloqueo de rama derecha (BCRD) 9.5%, bloqueo de rama izquierda (BCRI) 7% y marcapasos 5%.
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El TAVI se realizó principalmente por acceso femoral, y las válvulas balón expandibles fueron más utilizadas que las autoexpandibles (61.4%). La utilización de sistemas de protección cerebral fue del 5%.
El PFP al año fue del 5.4% vs. 10% (hazard ratio, 0.53; intervalo de confianza del 95% [IC], 0.35 a 0.79; P<0.001 para no inferioridad) para TAVI y RVAO, respectivamente.
Después de un año de seguimiento, la mortalidad por cualquier causa fue del 2.6% vs. 6.2% (hazard ratio, 0.43; IC del 95%, 0.24 a 0.73) para TAVI y RVAO, respectivamente. La mortalidad cardíaca fue del 2% vs. 4.4% (hazard ratio, 0.47; IC del 95%, 0.24 a 0.86), accidente cerebrovascular 2.9% vs. 4.7% (hazard ratio, 0.61; IC del 95%, 0.35 a 1.06), accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) 4.1% vs. 5.1% (hazard ratio, 0.61; IC del 95%, 0.35 a 1.06), stroke incapacitante 1.3% vs. 3.1% (hazard ratio, 0.42; IC del 95%, 0.19 a 0.88), la necesidad de marcapaso definitivo fue del 11.8% vs. 6.7% (hazard ratio, 1.81; IC del 95%, 1.27 a 2.61) y la presencia de fibrilación auricular del 12.2% vs. 13.8% (hazard ratio, 0.36; IC del 95%, 0.28 a 0.46).
En el análisis ecocardiográfico a los 12 meses, no hubo diferencias en el gradiente medio, el área valvular aórtica ni en la presencia de leaks moderados o severos.
La tasa de trombosis valvular, endocarditis, reintervención e internación por insuficiencia cardíaca fue baja y similar entre ambas estrategias.
Conclusión
En pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo bajo o intermedio para cirugía, el TAVI no demostró ser inferior a la cirugía en términos de muerte por cualquier causa o stroke al año.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter or Surgical Treatment of Aortic-Valve Stenosis.
Referencia: S. Blankenberg, et al. for the DEDICATE-DZHK6 Trial Investigators NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2400685.
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