Gentileza del Dr. Santiago F. Coroleu.
La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel luego de una intervención coronaria percutánea (PCI) disminuye el riesgo de eventos coronarios trombóticos (ECT) a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado mayor (SM). Pero el problema es que es escasa la información que permite predecir con precisión la ocurrencia de cada uno de esos eventos en pacientes extra-hospitalarios con seguimiento a largo plazo.
El objetivo del estudio fue desarrollar y validar modelos que permitieran predecir el riesgo de eventos extra-hospitalarios trombóticos y hemorrágicos luego de una PCI con implante de stents farmacológicos (DES) en una población del mundo real.
Usando datos de 4.190 pacientes tratados con DES y enrolados en el registro PARIS (Patterns of NonAdherence to Anti-Platelet Regimen in Stented Patients) se desarrollaron scores de riesgo separados para predecir ECT (definidos como trombosis de stent o infarto agudo de miocardio) y SM (definido como ocurrencia de sangrado tipo 3 o 5 del “Bleeding Academic Research Consortium”). Además, se realizó validación externa de ambos scores de riesgo en el registro ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents).
A lo largo de dos años, ECT ocurrieron en 151 pacientes (3.8%) y SM en 133 (3.3%).
Predictores independientes de ECT incluyeron:
- Síndrome coronario agudo.
- Revascularización previa.
- Diabetes mellitus.
- Insuficiencia renal.
- Tabaquismo activo.
Predictores independientes de SM incluyeron:
- Edad avanzada.
- Índice de masa corporal bajo o elevado.
- Triple terapia antiagregante al alta.
- Anemia.
- Tabaquismo activo.
- Insuficiencia renal.
Cada modelo evidenció niveles moderados de discriminación y calibración adecuada.
Conclusión
Scores de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una PCI con implante de SF, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria (DAP).
Comentario editorial
El motivo inicial del presente estudio se basa en que la mayoría de los scores de riesgo que evalúan riesgo de trombosis y sangrado mayor en pacientes sometidos a PCI con DES lo hicieron fundamentalmente en estadía intra-hospitalaria y seguimiento a corto plazo y en pacientes enrolados en ensayos clínicos randomizados, por lo que es escasa la información disponible con respecto a seguimiento prolongado y en población del “mundo real”.
Dado que la utilidad de la duración prolongada de la DAP fue tema de discusión y revisión en los últimos años, se decidió llevar a cabo el presente estudio con el fin de crear scores de riesgo de ocurrencia de ECT y SM en pacientes ambulatorios, del “mundo real” tratados con DES con seguimiento prolongado.
El registro PARIS fue un registro multicéntrico, prospectivo, observacional llevado a cabo en Europa y Estados Unidos en los años 2009 y 2010 que enroló 4.190 pacientes sometidos a PCI con DES (la mayoría de segunda generación), con seguimiento a 3, 6, 12 y 24 meses.
Con los datos obtenidos se evaluaron, inicialmente, predictores independientes de ECT y SM y, posteriormente, con ellos se crearon scores de riesgo para ambos eventos. La validación de los scores creados se realizó en el registro ADAPT-DES, aprovechando la similitud de la población en ambos registros (PCI con SF y seguimiento a dos años).
De los 4.190 pacientes enrolados, se presentaron 151 ECT y 133 SM.
Los predictores independientes de ECT fueron: 1) edad avanzada 2) IMC ≤25 y ≥35 kg/m2 3) anemia 4) triple terapia al momento del alta 5) tabaquismo activo 6) insuficiencia renal.
Los predictores independientes de SM fueron: 1) diabetes mellitus 2) síndrome coronario agudo 3) revascularización previa 4) tabaquismo activo 5) insuficiencia renal.
Con dichas variables se crearon los scores de riesgo, dividiendo los pacientes en BAJO, INTERMEDIO o ALTO riesgo de trombosis o sangrado (aproximadamente 50%, 40% y 10% de la población respectivamente para ambos eventos). Dichos valores fueron correctamente validados en el ADAPT-DES, tanto para ECT como para SM.
Adicionalmente, los autores remarcan la utilidad del uso de ambos scores simultáneamente, con el objeto de definir en qué pacientes la DAP prolongada puede ser beneficiosa y en quiénes puede resultar dañina.
Es importante remarcar que los scores previos, con seguimiento corto (o intra-hospitalario) incluyen datos del procedimiento (largo y cantidad de stents, tipo de lesión, etc.), mientras que en el presente estudio se evidenció que a largo plazo las variables clínicas tienen mayor importancia en la aparición de ECT y, por consiguiente, en la decisión de prolongar o no la DAP.
El presente estudio y los scores de riesgo que se obtuvieron del mismo tienen las limitaciones propias de un estudio observacional, no randomizado. Otras limitaciones incluyen la utilización exclusiva de clopidogrel (por lo cual no se pueden extrapolar resultados a los nuevos inhibidores Y2P12), la ausencia de medición de variables que podrían ser de importancia (un ejemplo: función ventricular izquierda y reactividad plaquetaria) y que la suspensión o continuación prolongada de la DAP dependía exclusivamente de la decisión del médico tratante.
Como conclusión se puede definir que scores de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una PCI con implante de DES, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria.
Título original: Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents ; Risk Scores From PARIS.
Referencia: Usman Baber et al. J Am Coll Cardiol. 2016 May 17;67(19):2224-34.
Gentileza del Dr. Santiago F. Coroleu. Cardiología Intervencionista. Instituto de Cardiología de Santiago del Estero, Argentina.
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