Revascularización en pacientes con múltiples vasos, diabéticos e insuficientes renales

Según este nuevo estudio los eventos son similares en pacientes coronarios diabéticos y con insuficiencia renal crónica revascularizados con angioplastia o cirugía.

Este es uno de los primeros trabajos que nos da un enfoque real del pronóstico de los pacientes revascularizados en estas condiciones (diabetes más insuficiencia renal crónica).

A priori parecería que se trata de los pacientes con la anatomía más compleja, e intuitivamente uno podría pensar que son pacientes que se beneficiarían más de la cirugía. Sin embargo, este trabajo nos muestra eventos similares. La anatomía compleja parece compensarse con las comorbilidades de estos pacientes.

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La tasa de eventos combinados y de mortalidad luego de la revascularización es mayor cualquiera sea la estrategia (angioplastia o cirugía); solo se observa una tendencia a menos nuevas revascularizaciones con cirugía. Estos datos no son de ninguna manera definitivos y hacen falta estudios específicos en esta población de especial alto riesgo.

El Freedom ya confirmó que la cirugía es la mejor estrategia para los pacientes con múltiples vasos y diabetes (con todas las críticas que le podemos hacer a este trabajo). Sin embargo, al agregar la insuficiencia renal crónica, una cohorte con casi 5000 pacientes es incapaz de responder la pregunta tan claramente.

Este trabajo que fue publicado en febrero/2019 en el JACC incluyó 4953 pacientes del BARI 2D, COURAGE y FREEDOM con diabetes (21.4% además con insuficiencia renal crónica) que recibieron revascularización (la que fuera) o tratamiento médico óptimo.

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A 4.5 años de seguimiento, la tasa de eventos combinados fue mayor en pacientes que además tenían insuficiencia renal (HR 1.48; IC 95% 1.28-1.71) al igual que la mortalidad (HR 1.69; IC 95% CI 1.40-2.05).

Como era esperable, a mayor grado de deterioro renal, peor pronóstico (aquellos con insuficiencia renal moderada a severa duplican la mortalidad de los que presentaban deterioro leve).

No se observaron diferencias significativas en el riesgo de eventos combinados entre ambas estrategias de revascularización para aquellos con insuficiencia renal y diabetes (p=0.11).

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Son limitaciones de este trabajo haber mezclado generaciones obsoletas con generaciones nuevas de stents farmacológicos, al igual que la incapacidad de diferenciar la muerte cardiovascular de la no cardíaca. Tampoco se ajustó el uso o no de insulina.

Ahora solo nos resta esperar los resultados del estudio ISCHEMIA-CKD, un estudio en paralelo con el ISCHEMIA que randomizó pacientes a tratamiento médico óptimo, angioplastia o cirugía en pacientes con insuficiencia renal crónica severa o terminal.

Título original: Impact of chronic kidney disease on outcomes of myocardial revascularization in patients with diabetes.

Referencia: Farkouh ME et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:400-411.

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