El objetivo de la revascularización, sea por angioplastia o cirugía, es restablecer un flujo suficiente al miocardio. Lo anterior es obvio, sin embargo, luego de millones de procedimientos “exitosos” de la mano de la mejor tecnología en stents farmacológicos y tratamiento médico optimizado, seguimos teniendo una alta proporción de pacientes que evolucionan con nuevos eventos.
¿Podría un resultado angiográfico óptimo pero un resultado funcional subóptimo explicar al menos una parte de estos eventos?
Las limitaciones de la angiografía han sido documentadas no sólo para las lesiones intermedias (50% a 70%) sino también para las lesiones claramente severas (70% a 90%). El FFR ha probado ser costo-efectivo para guiar la revascularización y el iFR ha probado ser no inferior al FFR y bastante más práctico que el primero. Todo esto ha resultado muy útil en la evaluación de las lesiones antes de la revascularización, pero la evaluación del resultado post angioplastia ha estado sistemáticamente ausente en las guías.
El FFR post angioplastia ha mostrado tanto en cohortes observacionales como en análisis post hoc de estudios randomizados que es capaz de predecir eventos futuros, tanto en cortes dicotómicos como valores continuos.
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Esto traducido sería como un “cuanto más alto mejor” para el FFR o el iFR post angioplastia.
Objetivar isquemia residual con FFR o iFR post angioplastia y tratar de optimizar la revascularización podría mejorar los resultados a futuro.
Sin embargo, hay varias trabas para hacer esto. Primero es la falta de evidencia randomizada, seguido por los costos, tiempo de procedimiento, efectos adversos de la adenosina, etc.
La necesidad de practicidad llevó a crear varios índices que no requieren hiperemia, siendo el iFR el que más evidencia tiene de todos.
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Ahora surgen algoritmos basados en la reconstrucción 3D de la angiografía como el FFR angio o el flujo cuantitativo (QFR) ,que podrían ser más prácticos todavía.
Un reciente trabajo publicado en JACC Cardiovascular Interventions evaluó la relación entre el QFR post angioplastia y los eventos a 2 años del estudio SYNTAX II. En este trabajo, el Dr Kogame y colaboradores lograron probar una asociación independiente entre el QFR post angioplastia y los eventos a 2 años en una población en la que se determinó la estrategia con FFR/iFR y se controlaron los resultados con IVUS.
La diferencia fue conducida por una mayor revascularización del vaso blanco en aquellos que quedaron con un QFR más bajo, sin que hubiera diferencias en muerte o infarto.
Lamentablemente no se avaló con FFR/iFR post angioplastia por lo que se perdió una gran oportunidad de validar el QFR en este contexto.
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En los próximos años sabremos si el QFR formará parte del algoritmo de la angioplastia en la práctica clínica diaria. Sin dudas, para que esto suceda deberá ser algo rápido, práctico, en tiempo real y estandarizado, de otra manera será solo otra linda teoría relegada sólo al ámbito de la investigación.
Título original: Toward a “More Perfect” Interventional Algorithm Post-Intervention Functional Assessment Using Quantitative Flow Ratio.
Referencia: Abdul Hakeem et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Oct 28;12(20):2076-2078.
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