O caminho rumo a uma angioplastia “mais perfeita” já está sendo percorrido

O objetivo da revascularização, seja por angioplastia, seja por cirurgia, é reestabelecer um fluxo suficiente ao miocárdio. Isto é óbvio mas, depois de milhões de “bem-sucedidos” procedimentos feitos com a melhor tecnologia em stents farmacológicos e tratamento médico otimizado, continuamos tendo uma alta proporção de pacientes que evoluíram com novos eventos. 

Um resultado angiográfico ótimo mas um resultado funcional subótimo poderia ser a explicação para ao menos uma parte da ocorrência destes eventos?

As limitações da angiografia foram documentadas não somente para as lesões intermediárias (50% a 70%) mas também para as lesões claramente severas (70% a 90%). O FFR provou sua custo-efetividade para guiar a revascularização e o iFR provou ser não inferior ao FFR e bastante mais prático que o primeiro. Tudo isso é muito útil para avaliar as lesões antes da revascularização, mas a avaliação do resultado pós-angioplastia tem estado sistematicamente ausente das diretrizes. 

O FFR pós-angioplastia mostrou tanto em coortes observacionais quanto em análises post hoc de estudos randomizados que é capaz de prever eventos futuros, tanto em cortes dicotômicos quanto em valores contínuos. 

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Trocando em miúdos, seria como dizer “quanto mais alto melhor” no que se refere ao FFR e ao iFR pós-angioplastia. 

Objetivar isquemia residual com FFR ou iFR pós-angioplastia e tratar de otimizar a revascularização poderia melhorar os resultados a futuro. 

No entanto, há vários empecilhos para fazer isto. O primeiro é a falta de evidência randomizada, seguida dos custos, tempo de procedimento, efeitos adversos da adenosina, etc. 

A necessidade de praticidade levou a criar vários índices que não requerem hiperemia, sendo o iFR o que mais evidência tem. 

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Agora surgem algoritmos baseados na reconstrução 3D da angiografia como o FFR angio ou o fluxo quantitativo (QFR), que poderiam ser mais práticos ainda. 

Um recente trabalho publicado no JACC Cardiovascular Interventions avaliou a relação entre o QFR pós-angioplastia e os eventos após 2 anos do estudo SYNTAX II. Neste trabalho, o Dr. Kogame e colaboradores conseguiram provar uma associação independente entre o QFR pós-angioplastia e os eventos após 2 anos em uma população na qual se determinou a estratégia com FFR/iFR e cujos resultados foram controlados com IVUS. 

A diferença foi conduzida por uma maior revascularização do vaso alvo naqueles que ficaram com um QFR mais baixo, sem que houvesse diferenças em termos de morte ou infarto. 

Infelizmente os resultados não foram corroborados com FFR/iFR pós-angioplastia, motivo pelo qual se perdeu uma grande oportunidade de validar o QFR neste contexto. 

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Nos próximos anos saberemos se o QFR fará parte do algoritmo da angioplastia na prática clínica diária. Sem dúvida, para que isso ocorra deverá ser algo rápido, prático, em tempo real e padronizado. Do contrário, será somente outra bonita teoria relegada apenas ao âmbito da pesquisa. 

Título original: Toward a “More Perfect” Interventional Algorithm Post-Intervention Functional Assessment Using Quantitative Flow Ratio.

Referência: Abdul Hakeem et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Oct 28;12(20):2076-2078.

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