En la actualidad, la terapia borde a borde con MitraClip ha demostrado su eficacia y seguridad para el tratamiento de pacientes con insuficiencia mitral degenerativa o funcional y que son de alto riesgo para la cirugía. Sin embargo, las complicaciones relacionadas al dispositivo aún persisten (pese a que son cada vez menos frecuentes por la mayor experiencia, el desarrollo del eco-Doppler 3D y el avance tecnológico): pérdida de inserción de la valva (LLI: Loss of Leafleat insertion), desprendimiento de una valva única (SLD: Single Leafleat Detachment) o embolización del dispositivo (EMB).
Las dos primeras complicaciones generan insuficiencia mitral, la cual en numerosas ocasiones resulta severa y genera síntomas.
En la actualidad no está claro cuál es el mejor tratamiento para estas entidades.
Se analizaron 147 pacientes (3.5%) del FILM R Registry (Failed MitraClip Long-term follow-up and Management) que presentaron LLI, SLD o EMB entre 2009 y 2020.
Cuarenta y siete pacientes evidenciaron LLI (31.9%), 99 SLD (67,3%) y 1 EMB (0.8%).
La edad media fue de 77 años, el 38% mujeres, 21.8% diabéticos, 27.2% con infarto agudo de miocardio (IAM) previo, 32% con angioplastia de tronco coronaria (ATC) previa, 12.2% CRM previa y 4.8% con cirugía valvular mitral.
La presencia de FA fue del 52.7%, el eGFR fue de 50.7 mL/min/m2 y la fracción de eyección fue de 48% (en los funcionales del 28%). El 6.4% tenía calcificación de los leafleat y el 12% calcificación del anillo. El STS Score fue de 3.8%.
La causa de la insuficiencia mitral fue funcional en 67 pacientes, degenerativa en 64 y mixta en 16.
La mayoría de los pacientes recibió entre uno y dos clips; el clip más utilizado fue el NTR.
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Las fallas del MitraClip (60%) fueron diagnosticadas -en gran parte- antes del alta; el resto, en el seguimiento (con una media de 142 días).
No hubo diferencias en la mortalidad con respecto a la causa de la falla del dispositivo.
La estrategia inicial fue reintervención con MitraClip en 51 pacientes (34.7%), tratamiento médico en 71 (48.2%) y cirugía en 25 (17%).
De los 51 pacientes que recibieron reintervención con MitraClip, el procedimiento fue exitoso en 38. Los 13 restantes fueron derivados: 6 a tratamiento médico y 7 a cirugía. Por otro lado, de los 71 pacientes asignados inicialmente a tratamiento médico, 4 de ellos fueron a cirugía. Finalmente, los pacientes a los que se les realizó cirugía (36 pacientes en total) se clasificaron de la siguiente manera: 23 recibieron reemplazo valvular, 7 reparación valvular y 6 dispositivo de asistencia ventricular.
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El seguimiento se realizó a 163 días, la mortalidad fue del 29.3%, la insuficiencia mitral moderada a severa fue de 43.9% y la necesidad de dispositivo de asistencia ventricular del 6.1%. Hubo una tendencia a menor mortalidad en los que recibieron reintervención con MitraClip (35.2% para tratamiento médico, 21.6% para reintervención con MitraClip y 28% para cirugía, P=0.067)
Los predictores de mortalidad fueron la insuficiencia renal aguda, la edad y la insuficiencia tricuspídea moderada a severa.
Conclusión
La falla del MitraClip secundario a LLI y SLD no es un raro fenómeno y quizás ocurra también durante la hospitalización. La reintervención con MitraClip demostró una tendencia a reducir la mortalidad comparada con la cirugía o el tratamiento médico.
Un tercio de los pacientes continúan con insuficiencia mitral más que moderada con una sustancial mortalidad en el seguimiento a plazo intermedio.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org
Título Original: Management and Outcome of Failed Percutaneous Edge-to-Edge Mitral Valve Plasty. Insight From an International Registry.
Referencia: Antonio Mangieri, et al. J AmColl Cardiol. Intv 2022;15:411–422.
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