Enjaular la cuerda en la rama lateral para prevenir oclusión luego del stent en el vaso principal, ¿debemos hacerlo rutinariamente?

Si bien la estrategia de stent provisional en el tratamiento de bifurcaciones coronarias es el tratamiento ideal, ésta también puede asociarse con oclusión de la rama lateral, la cual conlleva eventos adversos severos. Varios tratamientos han sido propuestos para prevenir esta complicación. Uno de ellos es enjaular la cuerda en la rama lateral antes del implante del stent en el vaso principal. El real beneficio de esta estrategia no ha sido evaluado.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto angiográfico y clínico que genera enjaular la cuerda previo al stent en vaso principal (stent de segunda generación).

El Punto Final Primario (PFP) fue la oclusión de la rama lateral luego del implante del stent definido como un TIMI <3. El Punto Final Secundario (PFS) incluyó: 1) falla en la lesión tratada, definida como muerte cardiovascular, IAM y revascularización de la lesión; 2) falla en la lesión tratada solamente, y 3) éxito angiográfico y del procedimiento.

Se realizó un análisis del COBIS III (Coronary Bifurcation Stenting), un registro retrospectivo, multicéntrico y observacional. Se incluyeron 1890 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, y se los dividió en dos grupos: grupo de cuerda enjaulada (N=819, 43%) y grupo de cuerda no enjaulada (N= 1071, 56%).

No hubo diferencia en las poblaciones. La edad media era de 63 años, alrededor del 70% eran hombres. La mitad de los pacientes eran hipertensos, y el 30% presentaban diabetes mellitus. El grupo de la cuerda enjaulada tenía mayor presencia de bifurcaciones verdaderas y lesión de tronco de coronaria izquierda.

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La forma de presentación más frecuente fue síndrome coronario agudo.

No hubo diferencias significativas en el PFP (cuerda enjaulada 1.8% vs cuerda no enjaulada 2.9%; HR: 0.62; 95% CI: 0.33-1.16; P = 0.133) ni en el PFS. Además, tampoco se observaron diferencias en el éxito angiográfico y del procedimiento ni en el seguimiento de los pacientes (media de 52 meses).

Si se encontraron diferencias significativas en la oclusión de la rama lateral, en los que presentaban una estenosis >60% en rama lateral o en el vaso principal (HR: 0.30; 95% CI: 0.12-0.69; P = 0.007) a favor de los que se había utilizado una guía en la rama secundaria.

Conclusión

En la estrategia de 1 stent para el tratamiento de bifurcaciones con stent de segunda generación, enjaular la rama lateral antes del stent en el vaso principal se asoció a una disminución en la tasa de oclusión de la rama lateral en pacientes con lesiones severas en el vaso principal o en la rama lateral, pero no hubo diferencias en todos los tipos de bifurcaciones, ni en el seguimiento clínico a largo plazo.

Se necesitan estudios randomizados para clarificar el rol de esta técnica.