Utilizar como guía la reserva fraccional del flujo (FFR) para guiar la revascularización de todas las lesiones funcionalmente significativas en el contexto de un síndrome coronario agudo con supradesnivel ST parece mejorar los resultados comparado a tratar solamente la arteria culpable según el estudio Compare-Acute trial.
Este trabajo realizado en 24 centros de Europa y Asia incluyó 885 pacientes que se encontraban estables luego de una angioplastia primaria exitosa y randomizados 1:2 a tratamiento de todas las lesiones funcionalmente significativas (idealmente en el procedimiento índice) o solamente la arteria culpable. El FFR fue realizado en ambos grupos pero los resultados del mismo se mantuvieron ciegos para operadores y pacientes en el grupo control.
El end combinado (MACCE) ocurrió en el 7.8% de los pacientes que recibieron revascularización completa guiada por FFR comparado con el 20.5% de aquellos que recibieron angioplastia solamente de la arteria culpable a un año (HR 0.35; IC 95% 0.22-0.55).
La ventaja fue conducida por una reducción en la revascularización repetida (6.1% vs 17.5%; HR 0.32; IC 95% 0.20-0.54) sin que se observen diferencias en otros componentes del end point primario incluyendo muerte de cualquier causa, infarto no fatal o eventos cerebrovasculares.
Alrededor de la mitad de las lesiones no culpables del infarto resultaron significativas en la angiografía aunque arrojaron un FFR por encima de 0.8.
En el análisis de subgrupos, aquellos pacientes con la arteria responsable de infarto tratada y con FFR no significativo en el resto de las lesiones mostraron resultados muy similares a los de aquellos pacientes que requirieron revascularización adicional por FFR positivo.
Con lo anterior se podría concluir que es seguro y eficiente diferir el tratamiento de lesiones con FFR negativo en este contexto de pacientes.
Por otro lado hay que tener en cuenta los costos adicionales de la medición del FFR ya que solo alrededor del 20% de los pacientes que recibieron tratamiento solo en el vaso responsable requirieron una revascularización adicional. Algunos consideran que esto no es costo/efectivo en el contexto de que la estrategia de FFR no redujo ningún punto “duro” como muerte o infarto.
La información definitiva probablemente venga de estudios como el COMPLETE o FULL-REVASC que han enrolado 4000 pacientes y contarían con suficiente poder estadístico como para mostrar diferencias en puntos clínicos duros.
Títulos originales: Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction y Complete revascularization in ST-elevation myocardial infarction?
Referencia: ambos trabajos presentados en el ACC 2017 y publicados en simultáneo en N Engl J Med.
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