Comparados a los pacientes con síndromes coronarios crónicos, los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) tienen una mayor probabilidad a largo plazo de presentar eventos cardiovasculares mayores (MACE). Con el objetivo de evitarlo, tanto las guías americanas como las europeas recomiendan prolongar la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) en esta población por lo menos 12 meses.
Sin embargo, en pacientes con determinadas características clínicas (añosos, IRC, vasculopatía periférica, etc.), el DAPT se asocia a un mayor riesgo de sangrado (menor o mayor), lo cual plantea una constante búsqueda de una alternativa para esta población.
En los últimos años, diversos ensayos aleatorizados han tratado de responder esta pregunta, observándose un beneficio en los pacientes con DAPT abreviada, en puntos finales, que consisten en el balance de riesgo isquémico vs riesgo de sangrado (eventos clínicos netos). Dicho efecto es sobre todo a expensas del uso de un inhibidor P2Y12 específico: Ticagrelor.
El objetivo de este trabajo, recientemente publicado en JAMA Cardiology, fue investigar la seguridad del DAPT abreviado y posterior monoterapia con clopidogrel en aquellos pacientes con un SCA tratados con un stent de cromo-cobalto liberador de everolimus (Abbot).
Se realizó un estudio multicéntrico, de no inferioridad, con 4169 pacientes con SCA (una cohorte fue el subgrupo de SCA del estudio original STOPDAPT-2 y otra cohorte prospectiva propia del STOPDAPT-2 ACS), de los cuales fueron 56% SCACEST, 20% SCASEST y 20% anginas inestables.
Todos los pacientes recibieron aspirina más un segundo Inhibidor P2Y12 (clopidogrel 75mg/día o prasugrel 3.75mg/día). Posteriormente en el seguimiento a los 30/59 días de la PTCA, se randomizó 1-1 para monoterapia con clopidogrel vs continuación de la DAPT (los pacientes con prasugrel se rotaron a clopidogrel).
El desenlace primario es un compuesto de MACE (muerte cardiovascular, IAM, trombosis del stent, ACV) o presencia de sangrados (TIMI mayor o menor). En el seguimiento a un año, la terapia abreviada con DAPT, 1 o 2 meses, y posterior monoterapia con clopidogrel no alcanzó el límite de no inferioridad (HR 1.14 CI 0-8-1.6, p=0.06). Se observó mayor MACE (sobre todo a expensas de IAM) en los que recibieron tratamiento abreviado, (HR 1.50, IC 0.99-2.26), menor cantidad de sangrados (HR 0.46, no significativo), sin presentar diferencia en la mortalidad.
Conclusiones
En pacientes con SCA, que recibieron una angioplastia con stent de cromo-cobalto liberador de everolimus (Abbott), el DAPT abreviado 1-2 meses y posterior monoterapia con clopidogrel no alcanzó el límite de no inferioridad, observándose un menor número de sangrados mayores, a expensas de aumentar de manera significativa los MACE.
Comentario personal
Recientemente se han publicado trabajos y realizado meta-análisis sobre la terapéutica abreviada involucrando especialmente al ticagrelor. En el estudio TICO (monoterapia con Ticagrelor posterior a tres meses de DAPT en SCA) y TWILIGHT (ticagrelor monoterapia posterior a tres meses de DAPT, en pacientes SCA con alto riesgo de sangrado) se alcanzó el límite de no inferioridad y podría considerarse una estrategia segura (evidencia 2A en las guías americanas). Distinto es el caso de clopidogrel, con el que se observó mayor número de MACE en la terapia abreviada, por lo cual su seguridad como monoterapia en SCA es discutible, aunque no debería descartarse su utilidad como alternativa en el De-escalation.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org
Fuente: JAMA Cardiol. 2022 Mar 2; e215244. doi: 10.1001/jamacardio.2021.5244. Online ahead of print.
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