O estudo ISAR-REACT 5 evidenciou uma redução significativa no desfecho composto de morte, infarto do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) com o uso de prasugrel em comparação com ticagrelor em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), principalmente impulsionada pela redução do IAM.
O mencionado trabalho mudou a prática clínica embora tenham sido criticadas certas questões metodológicas do estudo como seu desenho aberto, diferenças basais no pré-tratamento ou ainda o cross-over (20% dos pacientes trocaram o antiagregante ao receberem alta). A partir desses resultados a Sociedade Europeia de Cardiologia, em seu último guia de SCA sem elevação do ST, recomendou o uso de prasugrel por sobre o uso de ticagrelor.
Existem escassos trabalhos nos quais são comparados esses inibidores P2Y12 cabeça a cabeça, sobretudo em pacientes que não apresentam SCA. Segundo o PINNAPLE Registry, realizado nos Estados Unidos, aproximadamente 34% dos pacientes sem SCA que foram submetidos a uma angioplastia coronariana (ATC) receberam ticagrelor ou prasugrel. O objetivo deste estudo realizado por Koshy et al foi comparar a eficácia e a segurança do prasugrel vs. o ticagrelor em uma coorte contemporânea de pacientes do mundo real submetidos a uma ATC (real world data).
Incluíram-se pacientes consecutivos que foram submetidos a ATC em um centro terciário dos Estados Unidos (Mount Sinai Hospital), tanto com SCA quanto com síndromes coronarianas crónicas (SCC) que puderam receber dupla antiagregação plaquetária. Foram excluídos pacientes com choque cardiogênico ou aqueles com anticoagulação oral.
A terapia de manutenção com prasugrel foi de 5 mg/dia para a maioria dos casos, exceto aqueles com peso ≥ 100 kg ou com presença de 3 stents no mesmo vaso, nos quais se usou 10 mg/dia.
O desfecho primário (DP) foi uma combinação de mortalidade por todas as causas e IAM em um ano. Os desfechos secundários foram o índice de revascularização do vaso, a trombose do stent, o sangramento, o AVC e os componentes individuais do DP.
Foram incluídos 3858 pacientes com uma idade média de 62 ± 10 anos, 22,7% do sexo feminino. O P2Y12 mais usado foi o Ticagrelor (71,8%) e o cenário clínico mais frequente foi SCC (48,4%), seguido de angina instável (26,7% e SCASEST (17,5%).
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Não se evidenciaram diferenças significativas em termos de DP, 3,3% em pacientes com ticagrelor vs. 3,1% dos pacientes com prasugrel (HR ajustado 0,88, IC 95% 0,54-1,43; p = 0,59). Não foram observadas diferenças significativas em termos de AVC ou trombose do stent (HR 1,54, IC 95% 0,49-4,80; p = 0,456). Por outro lado, ao analisar o índice de revascularização em um ano de seguimento, observou-se uma menor taxa de eventos com o ticagrelor (HR ajustado 0,71, IC 95% 0,55-0,91; p = 0,007), benefício também observado no subgrupo de pacientes com SCA.
CONCLUSÕES
Neste estudo contemporâneo que inclui tanto pacientes com SCA como com SCC, não foram observadas diferenças com relação à incidência do DP, levando em conta as limitações do caráter observacional do estudo. Por sua vez, evidenciou-se um menor índice de nova revascularização com o ticagrelor, resultados que não coincidem com estudos prévios. Isso poderia se dever, em parte, à diferença basal nos ramos investigativos (prasugrel tinha pacientes com revascularização prévia ou cirurgia de revascularização miocárdica). Os resultados aqui exibidos motivam a que se prossiga na busca de trabalhos randomizados que avaliem cenários clínicos distintos do SCA.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Ticagrelor vs Prasugrel in a Contemporary Real-World Cohort Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.
Referência: Koshy, Anoop N et al. “Ticagrelor vs Prasugrel in a Contemporary Real-World Cohort Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 15,22 (2022): 2270-2280. doi:10.1016/j.jcin.2022.09.021.
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