El leak paravalvular (PVL) es una complicación relativamente frecuente luego del reemplazo valvular (5–18% global; 2–10% en posición aórtica y 7–17% en posición mitral), aunque solo entre el 1% y el 5% de los pacientes requieren una reintervención, habitualmente en el contexto de insuficiencia cardíaca o anemia hemolítica. Si bien el cierre percutáneo constituye la alternativa menos invasiva, se trata de un procedimiento técnicamente complejo que requiere planificación multimodal mediante ecocardiografía, fluoroscopía y tomografía, además de una amplia experiencia del equipo tratante.
Este estudio retrospectivo unicéntrico tuvo como objetivo evaluar la factibilidad, seguridad y resultados clínicos del cierre percutáneo de PVL en Japón. Se incluyeron 28 pacientes consecutivos tratados entre 2014 y 2022 (23 mitrales y 5 aórticos), con una edad mediana de 76 años, alto riesgo quirúrgico (STS mediano de 10,6% en mitral y 4,2% en aórtico) y elevada carga de comorbilidades: fibrilación auricular en el 86%, enfermedad renal crónica en el 54% e insuficiencia cardíaca sintomática en el 89%. La indicación de cierre fue la presencia de leak paravalvular al menos moderado o severo asociado a insuficiencia cardíaca (NYHA II–III con impacto clínico) y/o anemia hemolítica significativa, predominando la combinación de ambas condiciones en el 75% de los casos.
En relación con el tipo de prótesis, la mayoría correspondía a válvulas quirúrgicas: el 87% de las prótesis mitrales y el 60% de las aórticas eran mecánicas, con una menor proporción de bioprótesis. Solo un caso correspondió a una válvula transcatéter posterior a TAVI.
El punto final primario clínico fue la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento, mientras que el punto final primario procedimental fue el éxito técnico, definido como la presencia de leak residual menor a moderado en el ecocardiograma transesofágico intraprocedimiento, sin necesidad de cirugía urgente ni muerte. El punto final secundario fue un compuesto de muerte, internación por insuficiencia cardíaca o reintervención.
Se trataron 67 defectos en total mediante abordaje transeptal en el 79% de los casos, transaórtico en el 18% y transapical en el 4%, utilizando un promedio de 2,4±1,2 dispositivos por procedimiento. Los dispositivos empleados incluyeron principalmente Amplatzer Vascular Plug II (64%), Amplatzer Duct Occluder II (21%) y, en una etapa más tardía, dispositivos específicos para PVL (Occlutech PLD, 14%), observándose una evolución hacia estos últimos con menor número de dispositivos por caso y menor exposición a radiación.
El éxito técnico se alcanzó en el 71% de los pacientes. Durante un seguimiento de 2 años, la mortalidad global fue del 29% (8 pacientes), mientras que el endpoint compuesto ocurrió en el 64% (18 pacientes), sin registrarse mortalidad intrahospitalaria. Se observaron complicaciones mayores en el 7% de los casos (2 pacientes), ambas requiriendo cirugía urgente debido a perforación ventricular izquierda y dehiscencia anular. La embolización de dispositivos ocurrió en 4 casos, aunque fue resuelta exitosamente por vía percutánea. El análisis de Kaplan–Meier mostró que los pacientes con leak residual < moderado presentaron una sobrevida libre de eventos significativamente mejor (p=0,007). La elevada tasa de eventos refleja principalmente el perfil de muy alto riesgo de la cohorte, caracterizado por múltiples comorbilidades, disfunción cardíaca avanzada y elevado riesgo quirúrgico basal, más que el procedimiento en sí mismo.
Desde el punto de vista ecocardiográfico, se observó una reducción significativa en los parámetros de severidad del leak en posición mitral: el ancho de vena contracta disminuyó de 10,6 a 2,6 mm, el área del jet de 4,8 a 0,7 cm² y el área tridimensional de vena contracta de 0,45 a 0,1 cm² (todos p<0,001). En la posición aórtica se observaron tendencias similares, aunque sin alcanzar significación estadística. Clínicamente, hubo una mejoría significativa de la clase funcional NYHA (p<0,001), así como una reducción de marcadores de hemólisis, incluyendo LDH (de 1888 a 1392 U/L; p=0,003) y bilirrubina total (de 2,2 a 1,6 mg/dL; p=0,011).
Conclusión: la presencia de leak residual moderado o severo tras el cierre percutáneo se asoció a peor pronóstico y menor sobrevida libre de eventos
El cierre percutáneo de leak paravalvular demostró ser una estrategia factible y efectiva en una población con alto riesgo quirúrgico, con una tasa de éxito técnico del 71% y mejoras significativas tanto en parámetros clínicos como ecocardiográficos.
La presencia de leak residual ≥ moderado se asoció con un peor pronóstico, destacando la importancia de lograr un cierre efectivo. Si bien la tasa de eventos fue elevada debido al perfil de riesgo de la población, esta técnica representa una alternativa terapéutica válida frente a la cirugía en pacientes seleccionados. En este contexto, la planificación multimodal, la experiencia del equipo y la adecuada selección del dispositivo resultan fundamentales para optimizar los resultados.
Título Original: Percutaneous paravalvular leak closure: clinical outcomes and practical insights from a single-center experience in Japan.
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