En noviembre de 2019 durante las sesiones científicas de la AHA se presentó este revolucionario estudio que se ganó la atención de todos los cardiólogos. Teníamos que esperar hasta marzo para poder leer la letra chica y, en ese momento, una pandemia global como la que vivimos hoy parecía ciencia ficción.
El mundo cambió en estos 4 meses, pero el ISCHEMIA igualmente llegó al papel de una revista (no esperábamos menos que NEJM) y fue presentado en forma virtual en el ACC 2020.
Puede haber alguna incertidumbre sobre la interpretación de los resultados del ISCHEMIA, ya que dependen de la definición de infarto que uno elija, y esto obviamente impacta en los eventos. Sí está claro que no hay una ventaja obvia de ninguna de las dos estrategias (inicialmente invasiva con eventual revascularización vs tratamiento médico óptimo) a 4 años de seguimiento.
Estos hallazgos subrayan el enorme beneficio que aporta el tratamiento médico contemporáneo en la enfermedad coronaria. En este aspecto, la adherencia a las guías debe ser estricta.
Los pacientes con enfermedad coronaria estable que califican con el perfil de aquellos randomizados en el ISCHEMIA pueden ser manejados inicialmente de manera conservadora, salvo que presenten inaceptables niveles de angina (en este caso la estrategia invasiva ha demostrado superioridad). La revascularización (angioplastia o cirugía) es más efectiva que el tratamiento médico óptimo solamente en aliviar síntomas. En este sentido es una estrategia razonable.
El estudio ISCHEMIA se realizó en 320 centros de 37 países e incluyó 5.179 pacientes con enfermedad coronaria estable, fracción de eyección conservada e isquemia moderada o severa en estudios de imágenes o de tolerancia al ejercicio. Más del 50% de la población del estudio presentaba isquemia severa de base.
Todos fueron randomizados a una estrategia invasiva con coronariografía y angioplastia si fuera necesaria más tratamiento médico óptimo vs una estrategia inicialmente conservadora con tratamiento médico óptimo solamente.
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La randomización se realizó antes de una angiotomografía ciega para los investigadores. Esta tomografía estuvo disponible en aproximadamente dos tercios de la población enrolada y sirvió para excluir enfermedad “peligrosa” (tronco de coronaria izquierda o equivalentes) y confirmar que efectivamente existía enfermedad coronaria.
El end point primario a 6 meses resultó del 5.3% en la estrategia invasiva vs 3.4% en la conservadora y a 5 años la tasa acumulada de eventos fue del 16.4% vs 18.2%, respectivamente (IC 95% 4.7 a 1.0).
Los pacientes de la estrategia invasiva presentaron más infartos peri-procedimiento al principio (como en cualquier estudio con una rama invasiva) y menos infartos no relacionados al procedimiento en el seguimiento alejado. La mortalidad de cualquier causa fue baja y similar en ambos grupos.
La definición secundaria de infarto del ISCHEMIA incluye los infartos peri-procedimiento. Si la usáramos podríamos concluir que la estrategia conservadora es superior. No obstante, los autores decidieron no utilizar esta definición secundaria en la publicación debid a la abundante evidencia sobre la enorme diferencia pronóstica entre un infarto peri-procedimiento y uno espontáneo. He aquí la enorme importancia de la letra chica en las definiciones.
Título original: Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease.
Referencia: Maron DJ et al. N Engl J Med. 2020 y presentado en forma virtual en el ACC 2020.
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