¿Cómo desescalar prasugrel luego de un síndrome coronario agudo?

Los pacientes que reciben angioplastia coronaria luego de un síndrome coronario agudo podrían desescalar la doble antiagregación con prasugrel con el objetivo de mantener la protección sobre los eventos isquémicos y, a la vez, disminuir el riesgo hemorrágico.

Cómo desescalar prasugrel

El estudio HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS (recientemente publicado en Lancet) incluyó 2338 pacientes que recibieron angioplastia coronaria en el contexto de un síndrome coronario agudo y los randomizó a aspirina 100 mg más prasugrel 10 mg durante un año (grupo control) vs aspirina 100 mg más prasugrel 10 mg durante un mes seguido de aspirina más 5 mg de prasugrel hasta completar el año (grupo desescalada).

Luego de una angioplastia realizada en el marco de un síndrome coronario agudo se recomienda una potente inhibición plaquetaria durante un año. El mayor beneficio en términos isquémicos de esta estrategia se observa en la fase precoz luego del evento, mientras que el riesgo de sangrado se mantiene permanentemente.

De esta manera, una estrategia de desescalada podría balancear mejor el riesgo isquémico vs hemorrágico.


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El punto final primario del estudio fueron los eventos adversos clínicos netos (muerte de cualquier causa, infarto no fatal, trombosis del stent, revascularización repetida, stroke y sangrado mayor a grado 2 según los criterios BARC) a un año de seguimiento.

El punto final primario ocurrió en el 7.2% del grupo desescalada vs 10.1% del grupo convencional (p<0.0001 para no inferioridad).

No se observó un incremento del riesgo isquémico con la estrategia de desescalar la dosis de prasugrel (HR 0.76; 0.4 a 1.45) pero sí una significativa reducción del riesgo de sangrado (HR 0.48; 0.32 a 0.73, p<0.0007).


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Los resultados de este trabajo son provocadores, pero pueden tener algunas limitaciones de validez externa. El trabajo se realizó en 35 hospitales de Corea del Sur, con lo cual la población es exclusivamente asiática. 

La idea de desescalar dosis de doble antiagregación o incluso indicar solo monoterapia parece haber llegado para quedarse, especialmente luego de la publicación del TWILIGHT

Título original: Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial.

Referencia: Hyo-Soo Kim et al. Lancet 2020 Oct 10;396(10257):1079-1089.  doi: 10.1016/S0140-6736(20)31791-8. 


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