Como desescalar prasugrel após uma síndrome coronariana aguda?

Os pacientes que são submetidos a angioplastia coronariana após uma síndrome coronariana aguda poderiam desescalar a dupla antiagregação com prasugrel com o objetivo de manter a proteção sobre os eventos isquêmicos e, ao mesmo tempo, diminuir o risco hemorrágico. 

Cómo desescalar prasugrel

O estudo HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS (recentemente publicado no Lancet) incluiu 2338 pacientes que foram submetidos a angioplastia coronariana no contexto de uma síndrome coronariana aguda e randomizou-os a aspirina 10 mg mais prasugrel 10 mg durante um ano (grupo controle) vs. aspirina 10 mg mais prasugrel 10 mg durante um mês seguido de aspirina mais 5 mg de prasugrel até completar um ano (grupo desescalada). 

Após uma angioplastia realizada no contexto de uma síndrome coronariana aguda é recomendada uma potente inibição plaquetária durante um ano. O maior benefício em termos isquêmicos de dita estratégia pode ser observado na fase precoce após o evento, ao passo que o risco de sangramento se mantém indefinidamente enquanto há inibição plaquetária. 

Assim, uma estratégia de desescalada poderia balancear melhor o risco isquêmico vs. o risco hemorrágico. 


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O desfecho primário do estudo foram os eventos adversos clínicos puros (morte por qualquer causa, infarto não fatal, trombose do stent, revascularização repetida, AVC e sangramento superior a grau 2 segundo os critérios BARC) em um ano de seguimento. 

O desfecho primário ocorreu em 7,2% do grupo desescalada vs. 10,1% do grupo convencional (p < 0,0001 para não inferioridade).

Não se observou um incremento do risco isquêmico com a estratégia de desescalar a dose de prasugrel (HR 0,76; 0,4 a 1,45) mas sim uma significativa redução do risco de sangramento (HR 0,48; 0,32 a 0,73; p < 0,0007).


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Os resultados deste trabalho são provocadores, mas podem ter algumas limitações de validez externa. O trabalho foi feito em 35 hospitais da Coreia do Sul, o que significa que a população é exclusivamente asiática. 

A ideia de desescalar doses de dupla antiagregação ou inclusive indicar somente monoterapia parece ter chegado para ficar, especialmente após a publicação do TWILIGHT

Título original: Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial.

Referência: Hyo-Soo Kim et al. Lancet 2020 Oct 10;396(10257):1079-1089.  doi: 10.1016/S0140-6736(20)31791-8. 


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