Título original: Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions. 3 – Year Outcomes of the SMART – STRATEGY Randomized Trial.
Referência: Song YB et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:517-26.
Gentileza do Dr. José A. G. Álvarez.
A presente publicação é sobre o seguimento de três anos do estudo randomizado SMART STRATEGY, cujo objetivo foi o de comparar estratégias agressivas vs. conservadoras na intervenção do vaso lateral em pacientes com lesões de bifurcação tratados com técnica de stent provisional.
Foram randomizados 258 pacientes com lesões de bifurcação tratados com técnica de stent provisional a estratégias conservadora ou agressiva. As estratégias foram diferentes quando a bifurcação envolvia o tronco esquerdo ou quando comprometia vasos mais distais.
No caso da bifurcação do tronco, caso, logo depois do stent no vaso principal, a estenose residual fosse de 75% no grupo agressivo ou > 50% no grupo conservador, fazia-se a dilatação do vaso lateral e “kissing balloon”, e, depois disso, stent no vaso lateral se a estenose residual fosse > 30% para a estratégia agressiva ou > 50% para a estratégia conservadora.
No caso das bifurcações mais distais os parâmetros considerados foram estenose residual > 75% (balão / “kissing balloon”) e 50% (stent) para a estratégia agressiva e fluxo < TIMI 3 para a estratégia conservadora.
O desfecho primário foi a ocorrência de Target Vessel Failure (desfecho combinado de morte, IAM espontâneo ou necessidade de revascularização) no período de seguimento de 3 anos após o procedimento. Foram utilizados stents de primeira e segunda geração e ultrassom intravascular em mais de 95% dos casos.
Principais resultados:
– Observou-se que a estratégia mais conservadora teve menos incidência do desfecho primário (TVF) (11,7% vs. 20,8% p = 0,049), diferença que ocorreu fundamentalmente a partir do primeiro ano; houve também nesse grupo uma menor incidência do evento duro combinado de morte e infarto (0,8% vs. 6,2%; p = 0,036) com similar necessidade de TLR global (8,6% vs. 11,5%; p = 0,43) que tende a ser maior no vaso principal que no vaso secundário.
– Entre o primeiro ano e os três anos a estratégia mais conservadora resulta, ademais, em menos necessidade de nova revascularização do vaso principal (e não do vaso secundário), (0% vs. 6,3%; p = 0,007)
– A decisão de mudar de estratégia para uma técnica de dois stents foi um preditor independente de TVF (HR 5,42, 95% CI 0,03 a 14,5 p < 0,001).
– A utilização de stents de nova geração se associou de forma independente a menor incidência do desfecho primário.
– Finalmente a interação entre estratégia e resultado (TVF) é muito mais evidente nas bifurcações que não envolvem TCE (nesta última é numericamente menor mas não significativa).
Conclusões.
O seguimento de três anos deste estudo de tratamento de lesões de bifurcação com técnica de stent provisional mostra que uma estratégia mais conservadora se associa a melhor evolução clínica.
Comentário editorial
O tratamento ideal das lesões de bifurcação ainda está longe de se estabelecer. A técnica de stent provisional parece ter vantagens quando se pode alcançar um bom resultado utilizando somente um stent no vaso principal. No entanto, não está claro quando se deve intervir no vaso secundário. Pelos resultados deste estudo randomizado, uma estratégia conservadora neste último ponto parece ter vantagens sobre uma estratégia mais agressiva, mesmo em situações nas quais o vaso secundário fica com estenose residual de até 75%. Alguns pontos merecem ser considerados, como a elevada utilização do ultrassom para a otimização da angioplastia, o fato de a técnica de duplo stent utilizada ser exclusivamente “T stenting” ou “T with protusion” e de os pacientes que receberam duplo stent de nova geração mostrarem melhor resultado que os que receberam duplo stent de primeira geração. Por último, a avaliação da lesão residual feita somente por angiografia tem grande variabilidade interobservador, especialmente em lesões ostiais, motivo pelo qual outros métodos de avaliação (FFR?) poderiam oferecer melhor informação antes de se decidir a terapêutica.
Gentileza do Dr. José A. G. Álvarez. Chefe de Hemodinâmica dos Hospitais Alemão e Britânico de Buenos Aires, Argentina.
