Título original: Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions. 3 – Year Outcomes of the SMART – STRATEGY Randomized Trial.

Referencia: Song YB et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:517-26.

Gentileza del Dr. José A. G. Álvarez.

La presente publicación es sobre el seguimiento a tres años del estudio randomizado SMART STRATEGY, cuyo objetivo fue el de comparar estrategias agresivas vs conservadoras en la intervención del vaso lateral en pacientes con lesiones de bifurcación tratados con técnica de stent provisional.

Se randomizaron 258 pacientes con lesiones de bifurcación tratados con técnica de “provisional stenting” a estrategias conservadora o agresiva. Las estrategias fueron diferentes cuando la bifurcación involucraba el tronco izquierdo o cuando comprometía vasos más distales.

En el caso de la bifurcación del tronco, si luego del stent en el vaso principal la estenosis residual era del 75% en el grupo agresivo o mayor al 50% en el grupo conservador, se hacía dilatación del vaso lateral y “kissing balloon”, y luego de esto, stent en el vaso lateral si la estenosis residual era mayor al 30% para la estrategia agresiva o al 50% para la estrategia conservadora.

En el caso de las bifurcaciones más distales, los parámetros a tomar fueron estenosis residual >75% (balón / “kissing balloon”) y 50% (stent) para la estrategia agresiva y flujo < TIMI 3 para la estrategia conservadora.

El punto final primario fue la ocurrencia de Target Vessel Failure (punto final combinado de muerte, IAM espontáneo o necesidad de revascularización) dentro de los 3 años del procedimiento. Se utilizaron stents de primera y segunda generación y ultrasonido intravascular en más del 95% de los casos.

Principales resultados: 

• Se observó que la estrategia más conservadora tuvo menos incidencia del punto final primario (TVF) (11.7% vs 20.8% p=0.049), diferencia que se produjo fundamentalmente a partir del primer año. En este grupo hubo, además, una menor incidencia del evento duro combinado de muerte e infarto (0.8% vs 6.2%; p=0.036) con similar necesidad de TLR global  (8.6% vs 11.5% p=0.43) que tiende a ser mayor en el vaso principal que en el vaso secundario.

• Entre el año y los tres años la estrategia más conservadora resulta además en menos necesidad de nueva revascularización del vaso principal (y no del vaso secundario), (0 vs 6.3%; p=0.007).

• La decisión de cambiar de estrategia hacia una técnica de dos stents fue predictor independiente de TVF (HR 5.42, 95% CI 0.03 a 14.5 p<0.001).

• La utilización de stents de nueva generación se asoció en forma independiente a menor incidencia del punto final primario.

• Finalmente la interacción entre estrategia y resultado (TVF) es mucho más evidente en las bifurcaciones que no involucran al TCI. En esta última es numéricamente menor, pero no significativa.

Conclusiones:

El seguimiento a tres años de este estudio de tratamiento de lesiones de bifurcación con técnica de stent provisional muestra que una estrategia más conservadora se asocia a mejor evolución clínica.

Comentario editorial:

El tratamiento ideal de las lesiones de bifurcación está todavía lejos de estar establecido. La técnica de “stent provisional” parece tener ventajas cuando uno puede lograr un buen resultado utilizando solo un stent en el vaso principal. Sin embargo, no está claro cuándo se debe intervenir el vaso secundario. Según los resultados de este estudio randomizado, una estrategia conservadora en este último punto parece tener ventajas sobre una estrategia más agresiva, aún en situaciones en que el vaso secundario queda con estenosis residual de hasta el 75%.

Algunos puntos merecen ser considerados, como la elevada utilización del ultrasonido para la optimización de la angioplastia, el hecho de que la técnica de doble stent utilizada fue exclusivamente “T stenting” o “T with protrusion” y que los pacientes que recibieron doble stent de nueva generación mostraron mejor resultado que los que recibieron doble stent de primera generación.

Por último, la evaluación de la lesión residual solo por angiografía tiene gran variabilidad inter observador, especialmente en lesiones ostiales, por lo que otros métodos de evaluación (¿FFR?) podrían quizás aportar mejor información antes de decidir la terapéutica.

Gentileza del Dr. José A. G. Álvarez. Jefe de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista de los Hospitales Alemán y Británico de Buenos Aires, Argentina.