Gentileza do Dr. Santiago F. Coroleu.

A dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel após uma intervenção coronária percutânea (PCI) diminui o risco de eventos coronários trombóticos (ECT) a expensas de um aumento no risco de sangramento maior (SM). Mas o problema é que é escassa a informação que permite predizer com precisão a ocorrência de cada um desses eventos em pacientes extra-hospitalares com seguimento de longo prazo.

O objetivo do estudo foi desenvolver e validar modelos que permitiram predizer o risco de eventos extra-hospitalares trombóticos e hemorrágicos após uma PCI com implante de stents farmacológicos (DES) em uma população do mundo real.

A partir do uso de dados de 4.190 pacientes tratados com DES e incluídos no registro PARIS (Patterns of NonAdherence to Anti-Platelet Regimen in Stented Patients) foram desenvolvidos escores de risco separados para predizer ECT (definidos como trombose de stent ou infarto agudo do miocárdio) e SM (definido como ocorrência de sangramento tipo 3 ou 5 do “Bleeding Academic Research Consortium”). Ademais, foi feita validação externa de ambos os escores de risco no registro ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents).

Ao longo de dois anos, ocorreram ECT em 151 pacientes (3,8%) e SM em 133 (3,3%).

Foram preditores independentes de ECT:

• Síndrome coronária aguda.
• Revascularização prévia.
• Diabetes mellitus.
• Insuficiência renal.
• Tabagismo ativo.

Foram preditores independentes de SM:

• Idade avançada.
• Índice de massa corporal baixo ou elevado.
• Tripla terapia antiagregante no momento da alta.
• Anemia.
• Tabagismo ativo.
• Insuficiência renal.

Cada modelo evidenciou níveis moderados de discriminação e calibração adequada.

Conclusão

Escores de risco simples com variáveis clínicas de base dos pacientes podem predizer corretamente o risco de sofrer eventos trombóticos ou hemorrágicos com posterioridade a uma PCI com implante SF, facilitando assim a decisão clínica que envolve a duração ótima da terapia de dupla antiagregação plaquetária (DAP).

Comentário editorial

O motivo inicial do presente estudo se baseia no fato de a maioria dos escores de risco que avaliam o risco de trombose e sangramento maior em pacientes submetidos a PCI com DES terem sido elaborados fundamentalmente em estadia intra-hospitalar com seguimento de curto prazo e em pacientes incluídos em ensaios clínicos randomizados, motivo pelo qual é escassa a informação disponível com respeito ao seguimento prolongado e em população do “mundo real”.

Devido ao fato de a utilidade da duração pr0longada da DAP ter sido tema de discussão e revisão nos últimos anos, decidiu-se realizar o presente estudo visando a criar escores de risco de ocorrência de ECT e SM em pacientes ambulatoriais, do “mundo real” tratados com DES com seguimento prolongado.

O registro PARIS foi multicêntrico, prospectivo, observacional e realizado na Europa e nos Estados Unidos entre 2009 e 2010, tendo incluído 4190 pacientes submetidos a PCI com DES (a maioria de segunda geração), com seguimento de 3, 6, 12 e 24 meses.

Com os dados obtidos foram avaliados, inicialmente, preditores independentes de ECT e SM e, posteriormente, com ditos preditores foram criados escores de risco para ambos os eventos. A validação dos escores criados se realizou no registro ADAPT-DES, aproveitando a similaridade da população em ambos os registros (PCI com SF e seguimento de dois anos).

Dos 4.190 pacientes incluídos, registraram-se 151 ECT e 133 SM.

Os preditores de ECT foram: 1) idade avançada; 2) IMC ≤ 25 e ≥ 35 kg/m2; 3) anemia; 4) tripla terapia no momento da alta 5) tabagismo ativo 6) insuficiência renal.

Os preditores independentes de SM foram: 1) diabetes mellitus; 2) síndrome coronária aguda; 3) revascularização prévia; 4) tabagismo ativo 5) insuficiência renal.

Com ditas variáveis foram criados escores de risco, sendo que os pacientes foram divididos em BAIXO, INTERMEDIÁRIO ou ALTO risco de trombose ou sangramento (aproximadamente 50%, 40% e 10% da população, respectivamente para ambos os eventos). Ditos valores foram corretamente validados no ADAPT-DES, tanto para ECT quanto para SM.

Adicionalmente, os autores destacaram a utilidade do uso de ambos os escores simultaneamente, com o objetivo de definir em que pacientes a DAP prolongada pode ser benéfica e em quais pode ser prejudicial.

É importante frisar que os escores prévios com seguimento curto (ou intra-hospitalar) incluem dados do procedimento (tamanho e quantidade de stents, tipo de lesão, etc.), enquanto que no presente estudo se evidenciou que no longo prazo as variáveis clínicas têm maior importância no que se refere à aparição de ECT e, portanto, à decisão de prolongar ou não a DAP.

O presente estudo e os escores de risco obtidos a partir do mesmo têm as limitações próprias de um estudo observacional, não randomizado. Outras limitações incluem a utilização exclusiva de clopidogrel (motivo pelo qual os resultados não podem ser estendidos aos novos inibidores Y2P12), a ausência de medição de variáveis que poderiam ser importantes (por exemplo, a função ventricular esquerda e a reatividade plaquetária) e o fato de a suspensão ou continuação da DAP ter dependido exclusivamente da decisão do médico responsável pelo tratamento.

Como conclusão, pode-se definir que os escores de risco simples com variáveis clínicas de base dos pacientes podem predizer corretamente o risco de ocorrência de eventos trombóticos ou hemorrágicos posteriormente a uma PCI com implante de DES, o que facilita a decisão clínica que envolve a duração ótima da terapia de dupla antiagregação plaquetária.

Título original: Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents; Risk Scores From PARIS.

Referência: Usman Baber et al.  J Am Coll Cardiol. 2016 May 17;67(19):2224-34.

Gentileza do Dr. Santiago F. Coroleu. Cardiologia Intervencionista. Instituto de Cardiologia de Santiago del Estero, Argentina.

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