Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
Os inícios do implante percutâneo da valva aórtica (TAVR) foram marcados por altas taxas de complicações vasculares devido ao elevado diâmetro dos dispositivos usados (por exemplo, 22-24 Fr nos primeiros PARTNER) e à menor experiência dos operadores, que costuma acompanhar os primeiros tempos de toda nova prática.
O seguinte trabalho mostra o grande avanço que se deu nos últimos anos no campo do TAVR, a grande experiência adquirida por alguns grupos, as melhoras na tecnologia aplicada às válvulas e como isto repercutiu positivamente nos desfechos.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a segurança e a eficácia do TAVR por via transcarotídea (abordagem cirúrgica no nível da carótida primitiva) e comparar duas estratégias de anestesia:
- Uma estratégia minimamente invasiva com sedação consciente;
- Uma estratégia com anestesia geral.
Foram analisados 174 pacientes submetidos ao procedimento entre 2009 e 2014 em dois centros da França. Todos os pacientes foram descartados para a via femoral por apresentarem doença vascular periférica severa.
Em 52 (29,8%) pacientes o procedimento foi realizado de maneira minimamente invasiva com sedação consciente e em 122 (70,1%) utilizou-se anestesia geral.
Os desfechos após um ano foram disponibilizados para todos os pacientes e utilizou-se o consenso do VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2) para a definição dos desfechos.
Realizou-se tomografia multicorte com avaliação de artérias carótidas, subclávias e vertebrais juntamente com uma ressonância magnética nuclear para avaliar as colaterais no nível do polígono de Willis em todos os pacientes.
Durante o procedimento foi monitorada a saturação cerebral de oxigênio utilizando-se espectrometria infravermelha (Equanox 7600, Nonnin Medical Inc., North Plymouth).
Resultados
- O procedimento e o deslocamento da válvula foram bem-sucedidos em 100% dos pacientes;
- A mortalidade em 30 dias foi de 7,4% (13 pacientes);
- A mortalidade por todas as causas após um ano foi de 12,6% (n = 22);
- A mortalidade por causa cardiovascular após um ano foi de 8,0% (n = 14);
- Ao dividir os pacientes de acordo com o tipo de anestesia utilizada, não foram observadas diferenças na mortalidade após 30 dias (anestesia geral 7,3% vs. minimamente invasivo 7,6%; p = 0,94) nem após um ano (anestesia geral 13,9% vs. minimamente invasiva 9,6%; p = 0,43).
- Tampouco houve diferenças na eficácia clínica após um mês (85,2% vs. 94,2%; p = 0,09) ou nos desfechos de segurança (77,8% vs. 86,5%; p = 0,18).
- No grupo de anestesia geral foram observados 10 eventos cerebrovasculares (5,7%): 4 AVC (2,2%) e 6 acidentes isquêmicos transitórios (3,4%). Não foram observados eventos cerebrovasculares no grupo minimamente invasivo (p < 0,001).
Conclusão
Os autores concluem que o TAVR é seguro utilizando-se ambos os métodos de anestesia e que foi observado um menor número de eventos cerebrovasculares no grupo de anestesia geral.
Comentário editorial
Embora na atualidade os novos sistemas de TAVR permitam sua inserção através de cateteres de 14 Fr, conseguindo com isso aumentar muito o número de procedimentos realizados por via transfemoral, a necessidade de acessos alternativos continuará existindo sempre. Esta é a maior série publicada até a data de acesso transcarotídeo, ficando demonstrada sua segurança e eficácia.
É necessário considerar que os pacientes, por um lado, foram submetidos a um estudo extra de screening, caro como a ressonância cerebral, mas por outro lado, conseguiu-se reduzir quase à metade os dias de internação: 11,3 vs. 6 dias (p < 0,001).
No que diz respeito à redução das taxas de AVC ao utilizar sedação em lugar de anestesia, os autores cogitam que este fenômeno poderia ser secundário à curva de aprendizagem do grupo já que os primeiros TAVR transcarotídeos foram realizados com anestesia geral e, nos procedimentos mais recentes e com operadores mais experientes, mesmo utilizando-se anestesia geral não foram observados eventos cerebrovasculares.
Outro motivo é o menor uso, na atualidade, de pré-dilatação com balão pré-TAVR. E, finalmente e nem por isso menos importante, o papel da sorte. Sobretudo, levando-se em consideração que o número de eventos é pequeno. Teria sido interessante uma análise temporal para tentar descartar que a diminuição dos eventos não tenha relação com outros fatores.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Transcarotid Transcatheter Aortic Valve Replacement. General or Local Anesthesia
Referência: Debry N et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(20):2113-2120.
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