Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
Los comienzos del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVR) estuvieron marcados por altas tasas de complicaciones vasculares en relación al elevado diámetro de los dispositivos usados (por ejemplo, 22-24 Fr. en los primeros PARTNER) y a la menor experiencia de los operadores, que suele acompañar los comienzos de toda nueva práctica.
El siguiente trabajo muestra el gran avance que ha habido en los últimos años en el campo del TAVR, la gran experiencia adquirida por algunos grupos, las mejoras en la tecnología aplicada a las válvulas y cómo esto último ha repercutido positivamente en los desenlaces.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar la seguridad y la eficacia del TAVR por vía trans-carotídea (abordaje quirúrgico a nivel de la carótida primitiva) y comparar dos estrategias de anestesia:
- Una estrategia mínimamente invasiva con sedación consciente
- Una estrategia con anestesia general.
Se analizaron 174 pacientes sometidos al procedimiento entre el 2009 y el 2014 en dos centros de Francia. Todos los pacientes fueron descartados para vía femoral por enfermedad vascular periférica severa.
En 52 (29.8%) pacientes se realizó el procedimiento de manera mínimamente invasiva con sedación consciente y en 122 (70.1%) se utilizó anestesia general.
Los desenlaces al año estuvieron disponibles para todos los pacientes y se utilizó el consenso del VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2) para la definición de los end points.
Se realizó tomografía multicorte con evaluación de arterias carótidas, subclavias y vertebrales junto con una resonancia magnética nuclear para evaluar las colaterales a nivel del polígono de Willis a todos los pacientes.
Durante el procedimiento se monitoreó la saturación cerebral de oxígeno utilizando espectrometría infrarroja (Equanox 7600, Nonnin Medical Inc., North Plymouth).
Resultados
- El procedimiento y el despliegue de la válvula fueron exitosos en el 100% de los pacientes.
- La mortalidad a 30 días fue del 7.4% (13 pacientes)
- La mortalidad por todas las causas al año fue del 12.6% (n = 22)
- La mortalidad por causa cardiovascular al año fue del 8.0% (n = 14)
- Al dividir a los pacientes según el tipo de anestesia utilizada, no se observaron diferencias en la mortalidad a 30 días (anestesia general 7.3% vs. mínimamente invasivo 7.6%; p=0.94), tampoco al año (anestesia general 13.9% vs. mínimamente invasiva 9.6%; p=0.43).
- Tampoco hubo diferencias en la eficacia clínica al mes (85.2% vs. 94.2%; p=0.09) o en los end points de seguridad (77.8% vs. 86.5%; p = 0.18).
- En el grupo de anestesia general se observaron 10 eventos cerebrovasculares (5.7%): 4 strokes (2.2%) y 6 accidentes isquémicos transitorios (3.4%). No se observaron eventos cerebrovasculares en el grupo mínimamente invasivo (p<0.001).
Conclusión
Los autores concluyen que el TAVR es seguro utilizando ambos métodos de anestesia y que se observó un menor número de eventos cerebrovasculares en el grupo de anestesia general.
Comentario editorial
A pesar de que en la actualidad los nuevos sistemas de TAVR permiten su inserción a través de catéteres de 14 Fr logrando aumentar mucho el número de procedimientos realizados por vía transfemoral, la necesidad de accesos alternativos seguirá existiendo siempre. Esta es la serie más grande publicada a la fecha de acceso trans-carotídeo y demuestra su seguridad y su eficacia.
Hay que considerar que los pacientes, por un lado, fueron sometidos a un estudio extra de screening, costoso como la resonancia cerebral, pero, por otro, se logró disminuir los días de internación casi a la mitad: 11.3 vs. 6 días (p < 0.001).
Con respecto a la reducción en las tasas de stroke al utilizar sedación en lugar de anestesia, los autores hipotetizan que este fenómeno podría ser secundario a la curva de aprendizaje del grupo ya que los primeros TAVR trans-carotídeos fueron realizados con anestesia general y, en los procedimientos más recientes y con operadores más experimentados, aún utilizando anestesia general no se observaron eventos cerebrovasculares.
Otro motivo es el menor uso en la actualidad de pre-dilatación con balón pre-TAVR. Y, finalmente y no menos importante, el rol del azar. Sobre todo, teniendo en cuenta que el número de eventos es pequeño. Hubiera sido interesante un análisis temporal para intentar descartar que la disminución de los eventos no tenga relación con otros factores.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Transcarotid Transcatheter Aortic Valve Replacement. General or Local Anesthesia
Referencia: Debry N et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(20):2113-2120.
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