Gentileza do Dr. Carlos Fava.
A lesão severa do tronco da coronária esquerda (TCE) tem um mal prognóstico na doença coronariana. Para este cenário, os guias atuais recomendam a cirurgia como tratamento de escolha. No entanto, o desenvolvimento atual dos DES de segunda geração e a maior experiência dos operadores fazem com que a angioplastia transluminal coronariana (ATC) apareça como uma alternativa válida nos diferentes estudos randomizados modernos.
Neste caso foram analisados 6 estudos (EXCEL, NOBLE, LE MANS, PRE COMBAT, Boudriot e SYNTAX), que incluíram um total de 4.700 pacientes.
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Não houve diferenças em mortalidade por qualquer causa em 30 dias, 1 ano, e 3 anos (0,61, 95%, CI 0,27 a 1,36; 0,66, 95%, CI 0,42 a 1,4, 1,04, 95%, CI 0,81 a 1,33). No entanto, deve-se destacar que houve uma tendência a menor mortalidade durante o primeiro ano.
O MACE foi similar em ambas as estratégias em 30 dias e em um ano, mas foi maior no seguimento de longo prazo nos que receberam ATC devido a uma maior revascularização entre o primeiro e o terceiro ano.
A ocorrência de AVC foi menor na ATC em 30 dias e em 1 ano. Após dito período não houve diferenças. Ao contrário, o índice de infarto agudo do miocárdio (IAM) foi similar em 30 dias, 1, 3 e 10 anos.
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A combinação de morte, AVC e IAM foi menor em 30 dias na ATC (0,67, 95% CI 0,49 a 0,92) sem haver diferenças em um ano e em 3 anos.
Conclusão
Não foram constatadas diferenças significativas em termos de mortalidade por qualquer causa entre a ATC e a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) a curto e longo prazo. A ATC se associou a uma redução do risco de eventos cardiovasculares maiores a curto prazo nos pacientes com estenose no tronco da coronária esquerda (TCE), mas apresentou maior MACE no seguimento de longo prazo.
Comentário
Esta metanálise de estudos randomizados modernos nos demonstra que a ATC do TCE é segura e com resultados comparáveis à CRM, além de trazer benefícios a curto prazo.
Embora tenha sido constatada maior presença de MACE após um ano, isso se deve fundamentalmente a uma maior necessidade de reintervenções, sem relação com eventos duros como mortalidade ou AVC.
Os resultados aqui apresentados com certeza melhorarão com os novos stents, com uma maior utilização de tecnologias para avaliar o implante dos stents e com a experiência acumulada dos operadores.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título original: All- cause mortality and major cardiovascular outcomes comparing percutaneous coronary angioplasty versus coronary bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: a meta-analysis of short-term and long-term randomized trials.
Referência: Jari A. Laukkanen, et al. Open Heart BMJ 2017;4e000638.
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