Revascularização em pacientes com múltiplos vasos, diabetes e insuficiência renal

Conforme este novo estudo os eventos são similares em pacientes coronarianos diabéticos e com insuficiência renal crônica revascularizados com angioplastia ou cirurgia.

Este é um dos primeiros trabalhos que nos dá um enfoque real do prognóstico dos pacientes revascularizados nestas condições, isto é, com diabetes e insuficiência renal crônica.

Em princípio tudo indica que se trata dos pacientes com a anatomia mais complexa e, intuitivamente, poderíamos pensar que são pacientes que se beneficiariam mais com a cirurgia. No entanto, este trabalho nos mostra eventos similares. A anatomia complexa parece se compensar com as comorbidades destes pacientes.

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A taxa de eventos combinados e de mortalidade após a revascularização é maior, independentemente da estratégia (angioplastia ou cirurgia); observa-se apenas uma tendência a menor incidência de novas revascularizações com cirurgia. Estes dados não são de nenhuma maneira definitivos e são necessários estudos específicos nesta população de especial alto risco.

O Freedom já confirmou que a cirurgia é a melhor estratégia para os pacientes com múltiplos vasos e diabetes (com todas as críticas que possamos fazer a este trabalho). No entanto, ao acrescentar a insuficiência renal crônica, uma coorte com quase 5.000 pacientes é incapaz de responder à pergunta de forma tão categórica.

Este trabalho que foi publicado em fevereiro/2019 no JACC incluiu 4.953 pacientes do BARI 2D, COURAGE e FREEDOM com diabetes (além de 21,4% com insuficiência renal crônica) que receberam revascularização (qualquer tipo) ou tratamento médico ótimo.

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Em 4,5 anos de seguimento, a taxa de eventos combinados foi maior em pacientes que tinham ademais insuficiência renal (HR 1,48; IC 95% 1,28-1,71). O mesmo podemos dizer da mortalidade (HR 1,69; IC 95% CI 1,40-2,05).

Como era de se esperar, quanto maior o grau de deterioro renal, pior o prognóstico (os pacientes com insuficiência renal moderada a severa apresentam uma incidência duas vezes maior de mortalidade do que aqueles que apresentam deterioro leve).

Não foram observadas diferenças significativas no risco de eventos combinados entre ambas as estratégias de revascularização para aqueles com insuficiência renal e diabetes (p = 0,11).

São limitações deste trabalho o fato de ter mesclado gerações obsoletas com gerações novas de stents farmacológicos, bem como a incapacidade de diferenciar a morte cardiovascular da não cardíaca. Tampouco se ajustou o uso ou não de insulina.

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Agora só nos resta esperar os resultados do estudo ISCHEMIA-CKD, um estudo em realizado paralelamente com o ISCHEMIA que randomizou pacientes a tratamento médico ótimo, angioplastia ou cirurgia em pacientes com insuficiência renal crônica severa ou terminal.

Título original: Impact of chronic kidney disease on outcomes of myocardial revascularization in patients with diabetes.

Referência: Farkouh ME et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:400-411.

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