As novas revascularizações não são benignas, ao menos no tronco

Após o “escândalo do EXCEL”, ocorrido no final do ano passado, os pesquisadores de dito trabalho se dedicaram a publicar explicações e subestudos do trabalho principal que, embora estivessem planejados desde o princípio, podem continuar sendo interpretados como explicações. 

Nuevas revascularizaciones no son beningnas en el tronco

Este subestudo nos revela que as revascularizações foram mais frequentes no ramo angioplastia, mas somente aquelas realizadas na lesão alvo se associaram a uma maior mortalidade, e isso é válido para qualquer uma das estratégias de tratamento. 

Depois de 3 anos de seguimento, a necessidade de revascularização após a angioplastia ou a cirurgia em lesões do tronco da coronária esquerda se relacionou com o dobro de mortalidade por qualquer causa (HR 2,05; IC 95%: 1,13 a 3,70) e com uma taxa de mortalidade cardiovascular mais de quatro vezes superior (HR 4,22; IC 95%: 2,10 a 8,48). 

Sem importar a estratégia inicial, a necessidade de uma nova revascularização na lesão alvo lança sombras sobre o prognóstico de todos os pacientes. 


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Esta nova análise do EXCEL recentemente publicada no JACC foi realizada com o propósito de avaliar a incidência, momento e impacto prognóstico das novas revascularizações após a angioplastia ou cirurgia para tratar o tronco da coronária esquerda. 

Esta análise incluiu o seguimento até os 3 anos e não até os 5 anos, que foram os causadores de tanto alvoroço no mês passado. 

A revascularização repetida como evento é frequentemente criticada (especialmente pelos Cardiologistas Intervencionistas) por ser considerada um desfecho mais “brando” que os desfechos como morte, infarto ou AVC. 


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O EXCEL original incluiu 1.905 pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda e randomizou-os a angioplastia com o stent eluidor de everolimus (Xience) vs. cirurgia. Tanto o seguimento de 3 anos quanto o de 5 anos mostraram que não há diferenças significativas em termos de desfecho combinado de morte, infarto e AVC. Para além da significância estatística, a cirurgia mostrou uma vantagem em termos de mortalidade que imediatamente despertou o debate entre cirurgiões e intervencionistas. 

No seguimento de 3 anos a incidência global de reintervenções foi de 9,7% com 12,9% para angioplastia vs. 7,6% para cirurgia (HR 1,73; IC 95%: 1,28 a 2,33).

Um índice de massa corporal mais elevado, o fato de o paciente ser diabético insulino-requerente e a necessidade de suporte hemodinâmico no procedimento índice foram preditores de reintervenções no grupo angioplastia ao passo que os pacientes jovens, as mulheres e aqueles com doença vascular periférica foram preditores das reintervenções no grupo cirurgia. 


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A ideia de que as reintervenções são benignas se enfraquece após esta análise (ao menos as reintervenções do tronco) mas a magnitude do impacto em termos de mortalidade é muito menor que a de um infarto ou um AVC. 

Uma das explicações deste fenômeno é o fato nem todas as reintervenções serem iguais. Somente aquelas realizadas em um território previamente tratado se associam a mais eventos. Ao contrário, as reintervenções em vasos “não alvo” não estão associadas a um maior risco de morte. 

Título original: Mortality after repeat revascularization following PCI or CABG for left main disease: the EXCEL trial.

Referência: Giustino G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; Epub ahead of print.


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