Após o “escândalo do EXCEL”, ocorrido no final do ano passado, os pesquisadores de dito trabalho se dedicaram a publicar explicações e subestudos do trabalho principal que, embora estivessem planejados desde o princípio, podem continuar sendo interpretados como explicações.
Este subestudo nos revela que as revascularizações foram mais frequentes no ramo angioplastia, mas somente aquelas realizadas na lesão alvo se associaram a uma maior mortalidade, e isso é válido para qualquer uma das estratégias de tratamento.
Depois de 3 anos de seguimento, a necessidade de revascularização após a angioplastia ou a cirurgia em lesões do tronco da coronária esquerda se relacionou com o dobro de mortalidade por qualquer causa (HR 2,05; IC 95%: 1,13 a 3,70) e com uma taxa de mortalidade cardiovascular mais de quatro vezes superior (HR 4,22; IC 95%: 2,10 a 8,48).
Sem importar a estratégia inicial, a necessidade de uma nova revascularização na lesão alvo lança sombras sobre o prognóstico de todos os pacientes.
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Esta nova análise do EXCEL recentemente publicada no JACC foi realizada com o propósito de avaliar a incidência, momento e impacto prognóstico das novas revascularizações após a angioplastia ou cirurgia para tratar o tronco da coronária esquerda.
Esta análise incluiu o seguimento até os 3 anos e não até os 5 anos, que foram os causadores de tanto alvoroço no mês passado.
A revascularização repetida como evento é frequentemente criticada (especialmente pelos Cardiologistas Intervencionistas) por ser considerada um desfecho mais “brando” que os desfechos como morte, infarto ou AVC.
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O EXCEL original incluiu 1.905 pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda e randomizou-os a angioplastia com o stent eluidor de everolimus (Xience) vs. cirurgia. Tanto o seguimento de 3 anos quanto o de 5 anos mostraram que não há diferenças significativas em termos de desfecho combinado de morte, infarto e AVC. Para além da significância estatística, a cirurgia mostrou uma vantagem em termos de mortalidade que imediatamente despertou o debate entre cirurgiões e intervencionistas.
No seguimento de 3 anos a incidência global de reintervenções foi de 9,7% com 12,9% para angioplastia vs. 7,6% para cirurgia (HR 1,73; IC 95%: 1,28 a 2,33).
Um índice de massa corporal mais elevado, o fato de o paciente ser diabético insulino-requerente e a necessidade de suporte hemodinâmico no procedimento índice foram preditores de reintervenções no grupo angioplastia ao passo que os pacientes jovens, as mulheres e aqueles com doença vascular periférica foram preditores das reintervenções no grupo cirurgia.
A ideia de que as reintervenções são benignas se enfraquece após esta análise (ao menos as reintervenções do tronco) mas a magnitude do impacto em termos de mortalidade é muito menor que a de um infarto ou um AVC.
Uma das explicações deste fenômeno é o fato nem todas as reintervenções serem iguais. Somente aquelas realizadas em um território previamente tratado se associam a mais eventos. Ao contrário, as reintervenções em vasos “não alvo” não estão associadas a um maior risco de morte.
Título original: Mortality after repeat revascularization following PCI or CABG for left main disease: the EXCEL trial.
Referência: Giustino G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; Epub ahead of print.
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