En muchos pacientes relativamente jóvenes con estenosis aórtica severa descartamos la idea de una válvula mecánica, apostando a un recambio quirúrgico con una prótesis biológica. La apuesta es la siguiente: una vez que la prótesis biológica quirúrgica se deteriora, lo podemos solucionar con TAVI valve in valve.
Los datos de este trabajo publicados recientemente en JACC pueden cambiar la idea anterior. Tratar un TAVI disfuncionante con un nuevo TAVI parece más sencillo técnicamente que tratar una válvula quirúrgica y esto con similar seguridad y mortalidad.
No obstante, con estos datos surge una posible nueva estrategia: comenzar desde el principio con TAVI. Esta idea tiene soporte en la evidencia que tenemos en pacientes de bajo riesgo y más jóvenes, sumado a la durabilidad a largo plazo. Cuando la prótesis se deteriora se puede retratar con un nuevo TAVI.
Se compararon los datos de 434 pacientes que recibieron TAVI sobre otra TAVI y 624 que recibieron TAVI sobre una prótesis quirúrgica incluidos en el registro multicéntrico Redo-TAVR international. Se utilizó propensity score para comparar las poblaciones, quedando 165 pacientes con similares características en cada rama.
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El punto final primario fue el éxito del procedimiento, la seguridad y la mortalidad a 30 días y 1 año.
El éxito del procedimiento en TAVI sobre TAVI se alcanzó en el 72.7% de los pacientes vs el 62.4% del TAVI sobre válvula quirúrgica. Esta ventaja del TAVI sobre TAVI estuvo conducida por una suma de diferencias no significativas en diferentes puntos como: gradiente residual significativo (p=0.095), implante ectópico de la válvula (p=0.081), obstrucción coronaria (p=0.091) y conversión a cirugía abierta (p=0.082).
La seguridad del procedimiento se alcanzó en el 70.3% de los TAVI sobre TAVI vs 72.1% de los TAVI sobre prótesis biológicas quirúrgicas (p=0.715).
La mortalidad a 30 días resultó similar (3% vs 4.4%, p=0.57 respectivamente), al igual que la mortalidad al año (11.9% vs 10.2%, p=0.633).
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El área valvular conseguida fue mayor (1.55 ± 0.5 cm2 vs. 1.37 ± 0.5 cm2; p=0.040) y el gradiente residual medio fue menor (12.6 ± 5.2 mm Hg vs. 14.9 ± 5.2 mm Hg; p=0.011) con el TAVI sobre TAVI.
La tasa de insuficiencia valvular moderada a más fue similar pero la insuficiencia leve fue más frecuente con el TAVI sobre TAVI (p=0.003).
Conclusión
Este trabajo que comparó poblaciones que recibieron TAVI sobre TAVI vs TAVI sobre una prótesis biológica quirúrgica utilizando propensity score mostró similar seguridad y mortalidad pero una mayor tasa de éxito del procedimiento con TAVI sobre TAVI.
Título original: Transcatheter Replacement of Transcatheter Versus Surgically Implanted Aortic Valve Bioprostheses.
Referencia: Uri Landes et al. J Am Coll Cardiol 2021;77:1–14 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.053.
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