Em pacientes com alto risco de sangramento que recebem angioplastia coronariana e completam 3 meses de antiagregação dupla sem apresentar eventos, a aspirina pode ser descontinuada e seguir tomando apenas ticagrelor. Com isso, o sangramento diminui significativamente sem aumentar os eventos isquêmicos.
Com essa estratégia, a maior risco de sangramento do paciente, maior a diminuição absoluta de sangramento.
Dentre os pacientes que recebem angioplastia, aqueles com alto risco de sangramento são uma população prevalente. Portanto, descontinuar um dos antiagregantes plaquetários de maneira precoce é uma estratégia muito tentadora.
De fato, abandonar um antiagregante após um período de antiagregação dupla é um padrão que chegou para ficar, e a evidência em favor disso não para de se acumular. A única dúvida que persiste é a seguinte: qual antiagregante eliminar? Para este estudo – o TWILIGHT-, o fármaco a ser retirado é a aspirina.
Essa análise pré-especificada do TWILIGHT avaliou especificamente os pacientes com alto risco de sangramento incluídos no estudo geral (quase 20% da população do estudo original foi qualificada como de alto risco segundo os critérios BARC).
Depois de 3 meses de ticagrelor mais aspirina, os pacientes foram randomizados a continuarem com ambos os fármacos até os 12 meses vs. a deixar a aspirina.
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A monoterapia de ticagrelor diminuiu significativamente a incidência do desfecho primário (sangramento BARC 2, 3 ou 5) comparado com o esquema duplo (6,3% vs. 11,4%; HR 0,53, IC 95% de 0,35 para 0,82).
Ao suspenderem a aspirina, os pacientes sem alto risco de sangramento foram beneficiados também, embora com níveis de menor magnitude (3,5% vs. 5,9%; HR 0,59, IC 95% de 0,46 para 0,77).
Foi observado um padrão semelhante, porém mais significativo, em favor da monoterapia de ticagrelor ao analisar apenas os sangramentos BARC 3 e 5.
O outro lado da moeda (eventos isquêmicos) não foi afetado de forma alguma. Morte, infarto ou AVC resultaram idênticos entre ambos os braços, por além do risco de sangramento.
Conclusão
Após 3 meses de antiagregação plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor é possível suspender a aspirina e continuar apenas com ticagrelor. Essa estratégia diminui significativamente os sangramentos e não modifica os eventos isquêmicos. A diminuição absoluta de risco é ainda maior na população com alto risco de sangramento.
Título original: Ticagrelor monotherapy in patients at high bleeding risk undergoing percutaneous coronaryintervention: TWILIGHT-HBR.
Referência: Javier Escaned et al. Eur Heart J. 2021 Dec 1;42(45):4624-4634. doi: 10.1093/eurheartj/ehab702.
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